El término "psicosis fría" fue acuñado por E. y J. Kestemberg (2001) y clínicamente remite a una categoría de pacientes con trastornos de identidad y tendencia a la dependencia que suele expresarse en el abuso de sustancias. En su funcionamiento intrapsíquico se destaca el recurso al fetiche. Las relaciones fetichistas, aunque basadas sobre el concepto freudiano, se extienden más allá del campo de la perversión sexual y conducen a un tipo particular de organización psíquica, cuyo principal mecanismo defensivo es la escisión del yo y la negación (de la bisexualidad), y que se caracteriza además por la utilización de un fetiche al establecer relaciones de objeto. Según estos autores, la utilización del fetiche permite a estos pacientes no recurrir al delirio en sus transacciones con la realidad, y los preserva de un desborde de agresividad.
Los autores mencionan las concepciones post-freudianas del fetichismo, tal como las define A. De Mijolla en su diccionario (2000): "en los trabajos actuales el objeto fetiche tiene otras significaciones: protecciones contra el traumatismo de la depresión, evitación de la expresión franca de hostilidad y desprecio, manejo de la angustia de separación, protección contra el delirio". Así, en la psicosis fría, Kestemberg entiende que la relación fetichista juega un papel protector frente al delirio. Dado que el objeto fetiche no es ni persecutorio ni todopoderoso, no hay necesidad de recurrir al delirio. En un primer tiempo -de idealización- el fetiche está fuera del sujeto; en un segundo tiempo -de identificación proyectiva- estará adentro. Sin embargo no es ni un verdadero objeto fuera como tampoco un verdadero sujeto dentro. La posibilidad de establecer una relación objetal sin un objeto verdadero sino con un fetiche objeto/sujeto hace innecesaria la solución delirante como mecanismo de defensa y de protección narcisista.
Entienden que este tipo de relación objetal se inscribe muy tempranamente en el desarrollo psicosexual del niño, antes aún de existir como sujeto ante su madre. En la psicosis fría (así como en la esquizofrenia) hay una adquisición tan sólo parcial de la noción de sí mismo, interpenetrada con la noción de un sí mismo maternal con el cual los contornos están poco delimitados. Esta imprecisa noción de sí mismo se apoya en un yo fragmentado, escindido, que apenas intenta algún investimiento objetal está expuesto a una fuga de libido narcisista que lo puede aniquilar El fetiche sería la "encarnación" y la prolongación de un sujeto que no se vive como tal. El objeto/sujeto fetiche puede ser reemplazado cuando no desempeña su papel de portador de vida, sin que el narcisismo resulte amenazado. En la relación fetichista, en tanto el objeto no existe como tal, no hay riesgo de perderlo. No hay acceso a la triangulación ni a una verdadera relación objetal. El sujeto siente el vacío o angustia en las situaciones en que se lo priva de su fetiche. Se trata, señalan los autores, de situaciones pasajeras que suelen resolverse buscando otro fetiche. Esta búsqueda marca la tendencia de estos pacientes a la dependencia la cual está lejos, señalan, de ser verdaderamente objetal.
Si De Luca y Chenivesse otorgan tanta importancia a esta categoría diagnóstica es por entender que su delimitación tiene consecuencias importantes a la hora de determinar la organización del tratamiento de estos pacientes en un encuadre institucional.
Ubican la dificultad para tratar estos pacientes en la necesidad de reconocer la utilización específica que hacen del fetiche, que a menudo es percibido como un simple objeto. El haschisch puede jugar ese papel, pero también pueden hacerlo las relaciones "amorosas". Así, el tratamiento pasa, según los autores por la construcción de relaciones de objeto, donde institución y cuidadores sirven de intermediarios entre el fetiche y el objeto, construcción que se acompaña de un refuerzo narcisista que permite el cuestionamiento de la identidad. La institución estaría en condiciones de materializar un área transicional que hará posible superar el recurso sistemático al fetiche.
Artículo comentado y traducido por la Lic. Alicia Kasulin, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Psiquiatría