La definición del síndrome de intestino irritable (SII)  ha sido formalizada en los "Criterios de Roma" a partir de la tarea de un grupo de investigadores expertos reunidos en dicha ciudad. Más recientemente, dichos parámetros han sido revisados en los denominados "Criterios de Roma II", los cuales son universalmente utilizados, particularmente en la investigación clínica (Tabla 1).

Criterios de Roma II

Dolor abdominal durante al menos 12 semanas (consecutivas ó no) en el curso del último año, el cual se debe presentar acompañado por 2 de 3 de las siguientes características:
1. Alivio luego de la defecación;
2. Aparición asociada a cambios en el ritmo evacuatorio;
3. Aparición asociada a cambios en la forma y aspecto de la materia fecal.

Síntomas que apoyan al diagnóstico del SII:

1. Frecuencia defecatoria anormal (> 3 deposiciones por día ó < de 3 deposiciones por semana);
2. Materia fecal de aspecto anormal (dura, fragmentada ó acuosa):
3. Pasaje anómalo de la materia fecal (doloroso, con urgencia ó sensación de evacuación rectal incompleta);
4. Mucorrea;
5. Distensión abdominal.
El diagnóstico de un desorden intestinal funcional siempre presupone la ausencia de una explicación orgánica o bioquímica de los síntomas.

Cabe destacar la elevada especificidad del diagnóstico basado en dichos criterios (cercana al 98%) lo que minimiza la posibilidad de soslayar una patología de naturaleza orgánica, siempre que se hubieran excluido rigurosamente la presencia de los denominados síntomas de "alarma".

Epidemiología

De acuerdo a estudios epidemiológicos realizados entre adultos americanos y europeos, el SII afecta entre un 14-24% de las mujeres y entre un 5-19% de los hombres. Estudios recientes que incluyen individuos afro-americanos, latinos, japoneses y chinos, reportaron prevalencias similares que se ubican en aproximadamente  un 20%.

Los subgrupos sintomáticos según los hábitos intestinales predominantes (con tendencia a la diarrea ó a la constipación y aquellos con alternancia de ambos síntomas) tienen valores de prevalencia similares.

 Costos de atención

Aproximadamente sólo un 10% de las personas que padecen SII acuden a la consulta médica. Estos pacientes se someten a más procedimientos quirúrgicos de los necesarios entre ellos histerectomías y apendectomías.

El SII es el diagnóstico más común de la práctica gastroenterológica. Se estima que constituye alrededor de un 28% de todos los paciente que concurren al especialista gastroenterólogo, siendo 4 veces más frecuente la consulta de las mujeres respecto a la de los hombres. Asimismo, el SII ocasiona un significativo ausentismo laboral e índices menores de calidad de vida. De acuerdo a evaluaciones realizadas en los Estados Unidos (Mitchell y Drossman 1987), el 12% de los pacientes que requieren atención primaria son portadores de SII.

Fisiopatogenia

Los síntomas del SII tienen una base psicológica. Se considera al SII como un desorden psicosocial en el cual tanto la sensación como la motilidad de intestino delgado y/o colon, se hallan moduladas por el sistema nervioso central. La gastroenteritis infecciosa puede ser uno de los factores disparadores del SII en alrededor del 25% de los pacientes. Los mecanismos que interactúan son:

§ Motilidad intestinal anormal;
§ Percepción visceral anormal;
§ Aflicción psicológica;
§ Factores luminales que irritan intestino delgado ó colon (consumo de lactosa, azúcares, ácidos grasos; alergénicos, etc.);
§ Neuromodulación post-infecciosa.

Estrategia diagnóstica

Principios generales

El diagnóstico del SII está basado en la identificación de síntomas positivos y en la exclusión de enfermedades orgánicas con presentaciones similares. El manejo incluye: criterios basados en los síntomas, pruebas terapéuticas y el uso de herramientas diagnósticas de bajo costo y mínimamente invasivas para identificar otras causas orgánicas en aquellos pacientes no respondedores a la terapia.

La ausencia de sangrado rectal sirve para descartar una enfermedad orgánica. El examen físico y una serie de estudios preliminares ayudan a identificar la posibilidad de enfermedades orgánicas, metabólicas o infecciosas. Los estudios pueden incluir: determinaciones hematológicas y bioquímicas; eritrosedimentación; determinación de sangre oculta y parásitos en materia fecal (sólo para regiones endémicas); sigmoidoscopía; estudio radiológico contrastado de colon (pacientes con más de 40 años); colonoscopía (historia familiar de pólipos ó cáncer colónico). La presencia de factores psicosociales, estrés, y posiblemente, la historia de abuso físico y sexual ayudan a identificar a circunstancias que pueden requerir especial atención.

Esquema sugerido para la evaluación inicial del paciente con probable SII

§ "Criterios de Roma II".
§ Evaluación de síntomas de alarma.:
- fiebre;
- pérdida de peso;
- sangrado gastrointestinal macroscópico u oculto;
- anemia;
- examen físico anormal;
- historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal;
- historia familiar de cáncer de colon.
§ Antecedentes de enfermedad actual, personales y familiares:
  Duración/ severidad del cuadro, historia familiar, fenómenos psicosociales, etc. § Estudios: determinaciones hematológicas y bioquímicas, sangre oculta en materia fecal.

Otros estudios  serológicos (anticuerpos específicos de enfermedad celíaca, hormonas tiroideas) y endoscópico (colonoscopía o sigmoidoscopía) son realizados sólo si se encuentran formamente indicados.

Pruebas terapéuticas basadas en los síntomas predominantes y en su severidad (constipación, diarrea ó dolor/ flatulencia/ distensión).

Tratamiento inicial 

La realización de estudios diagnósticos adicionales dependerá de los síntomas predominantes en el paciente y de la persistencia de los mismos. En aquellos pacientes con diarrea, dolor, distensión y meteorismo, una detallada historia alimentaria permitirá identificar factores tales como intolerancia a la lactosa, fructosa, o sorbitol, que pueden estar agravando o bien produciendo los síntomas. Si no se identifica una intolerancia alimentaria específica, la diarrea debería ser tratada sintomáticamente con antidiarreicos (por ej: Loperamida). Los antidepresivos tricíclicos (desipramine 50 mg 3 veces por día, ó amitriptilina 10-25 mg 2 veces por día) puede aliviar la diarrea y el dolor asociado.
En pacientes con SII con tendencia a la constipación, son frecuentemente eficaces los suplementos de fibras dietarias (20 g/d) y/o laxantes osmóticos.

Entre los pacientes con distensión acompañada de dolor, una radiografía abdominal simple obtenida durante un episodio agudo, permite confirmar que no existe obstrucción mecánica. Una prueba terapéutica con relajantes del músculo liso visceral (antiespasmódicos, anticolinérgicos) puede aconsejarse a pesar de que no existen claras evidencias de su eficacia. Su uso para el tratamiento del SII es aún controvertido.

*Departamento de Medicina del Hospital Bonorino Udaondo