El prolapso genital (procidencia) es una condición rara en el neonato. En la mayoría de los casos normalmente se asocia con defectos del tubo neural como la espina bífida. Los autores de este artículo informan a un neonato con retraso del crecimiento intrauterino con prolapso genital sin una anomalía del sistema nerviosa central asociada.
Informe del caso
Una niña nacida de 26 gestación de las semanas por cesárea electiva con un peso de 565 g (percentilo 3) por retraso de crecimiento de intrauterino severo (RCIU), oligohidramnios, y preeclampsia materna. Apgar 6 y 7 en 1 y 5 minutos, respectivamente. Seguido al nacimiento se realizó intubación traqueal por esfuerzo respiratorio, requirió ventilación mecánica y dos dosis de surfactante por síndrome de distrés respiratorio (RDS). Además recibió un curso de 42 días de dexamatasona para la enfermedad pulmonar crónica (EPC) severa y diuréticos. La extubación se realizó en el día 42 y siguió con CPAP nasal durante unos 17 días más. Se comenzó con alimentación enteral en el día 5, pero llegó a 150 mL/kg por día recién a las 7 semanas de edad debido a la intolerancia al alimento relacionada a la prematurez extrema y cuatro episodios de sepsis con hemocultivos positivos.
La fórmula de leche que fue usada para promover el crecimiento producía estreñimiento crónico que requirió el uso frecuente de supositorios rectales de glicerina. A las 8 semanas de edad el peso era de 1 kg. La ecografía cerebral era normal. A las 12 semanas se realizó la reparación quirúrgica de una hernia inguinal bilateral. A las 14 semanas de edad se destacaba una masa que protruía en el perineo y era confirmado como prolapso vaginal por el equipo quirúrgico.
El examen neurológico y la radiografía de columna no indicaron ninguna condición neuromuscular congénita. La ecografía pelviana era normal. Los cultivos no indicaron sepsis. La resolución espontánea y completa del prolapso ocurrió a las 28 semanas de edad con el manejo conservador y la ganancia de peso. Los parámetros de crecimiento a las 28 semanas eran los siguientes: peso 3140 g (<3 percentilo), circunferencia craneana 34,.5 centímetro (<3 centile).
Discusión
La primera revisión de la literatura de prolapso genital neonatal fue realizada por Findley en 1917. Él repasó 200 años de literatura y encontró que entre el 82-86% de casos eran asociados con espina bífida. Se pensaba que la falta inervación de los músculos del suelo pelviano era responsable del prolapso. En 1927 Noyes informó un neonato con prolapso genital y reconfirmó la asociación de prolapso genital con espinal bífida en la revisión de 24 casos de la literatura. Después en 1955 Malpas clasificó las causas de prolapso genital en primarias (debilidad congénita o trauma obstétrico) y secundarias (por ejemplo al aumento de la presión intraabdominal).
Desde 1960 se ha informado un total de 11 casos de neonatos con prolapso genital. Tres de éstos, incluyendo un neonato pretérmino, no se asociaban con malformación del sistema nervioso central. Fraser (1961) informó el prolapso genital en un neonato de término nacido por cesárea por sufrimiento fetal. La presentación en podálica y un anillo uterino firme sugestivo de hipertonía uterina se propusieron como los factores de riesgo. Seguido a la reducción digital, no había recurrencia del prolapso. Los exámenes a 3 y 17 meses de seguimiento eran normales. Bayatpour et al. (1992) informó a una neonata con prolapso vaginal. Se trataba de una niña de término, nacido de parto normal, con peso de 2948g. Se requirieron reducciones digitales múltiples para completar la resolución a los 6 meses de edad.
Al año de seguimiento la niña era normal salvo algún tejido himenal redundante. La asociación de prematurez y desnutrición intraútero con el prolapso genital al nacimiento se informó por primera vez en 1993 por Bader en un neonato de 30 semanas de gestación con un peso de 800 g. La toxemia complicó el embarazo y el retraso del crecimiento intrauterino se descubrió a las 25 gestación semanas. La resolución espontánea del prolapso que se descubrió en día 1 de vida ocurrió a los 3 meses junto con la ganancia de peso postnatal.
El seguimiento a los 6 y 8 meses era normal
Se propuso como mecanismo para el prolapso genital a una combinación entre prematurez y desnutrición crónica en útero que lleva a la debilidad muscular. Podrían postularse múltiples factores de riesgo para el prolapso genital en la neonata informado. La prematurez, 26 semanas de gestación, bajo peso al nacer, 565 g (3 percentilo) que indica desnutrición crónica en útero, pobre crecimiento durante los primeros meses de vida secundaria a la prolongada intolerancia al alimento por ileo debido a la prematurez y a los múltiples episodios de sepsis.
Los factores adicionales para la pobre nutrición incluyeron restricción líquida y terapia con diurético para la enfermedad pulmonar crónica (EPC). Además recibió un curso de 42 días de dexamatasona para la EPC severa. Se ha demostrado que la dexametasona reduce la ganancia de peso y aumenta la proteólisis en neonatos pretérmino. La miopatía inducida por esteroides, secundario al uso prolongado de dexametasona puede haber sido un factor de riesgo significativo adicional para la debilidad muscular y el prolapso genital en tal neonata de muy bajo peso al nacer. La presión intra-abdominal crónicamente elevada secundaria a la ventilación prolongada y la constipación era otro factor de riesgo mecánico para el prolapso en esta neonata.
Ya en 1917, Findley resaltó el papel de la desnutrición (causa de debilidad muscular) combinado con el aumento de la presión intra-abdominal como un factor de riesgo para el prolapso genital. Él describió varios casos de prolapso genital en niñas malnutridas, algunas con tuberculosis pulmonar y tos persistente, y otros relacionado con tareas pesadas. La asociación de prolapso rectal con la desnutrición en los niños también indica la importancia de la pobre nutrición como un factor de riesgo para el prolapso. El tratamiento del prolapso genital depende de su severidad. Se han informado tanto la resolución espontánea así como la resolución mediante reducción manual o la inserción de Penrose pessary. Dado los buenos resultados a largo plazo con el tratamiento conservador la intervención quirúrgica raramente se requiere considerando que la amputación del cerviz es ahora de interés completamente histórico.
En resumen, los autores concluyen que el prolapso genital neonatal en ausencia de anomalías del sistema nervioso central asociadas es raro. Los informes de prolapso genital aislado en neonatos pretérmino son raros a pesar de la mejor supervivencia de éstos neonatos con muy bajo peso al nacer, que invariablemente tienen casi todos los factores de riesgo (nutricionales así como mecánicos) para la debilidad muscular. La mal nutrición prenatal puede ser un factor predisponente significativo para el prolapso genital en tales neonatos de alto riesgo.
Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor de IntraMed en la especialidad de Pediatría.