La posibilidad de que la cirugía refractiva con láser excímer pudiera producir problemas en la visión nocturna (PVN) fue reconocida inmediatamente después de introducirse esta técnica. Los investigadores supusieron que las zonas ópticas (ZO) pequeñas podrían desviar rayos marginales y, por lo tanto, producir aberraciones visuales con poca iluminación. En uno de los primeros estudios se informó que los problemas de halos después de la queratotomía fotorefractiva (QF) eran peores que los relacionados con el uso de anteojos o lentes de contacto para tratar la miopía.

En 1996, se planteo la preocupación acerca de las posibles consecuencias adversas de la cirugía con láser excímer en ojos con pupilas de un tamaño mayor a 8 mm y con una miopía mayor de 11 , entonces  los cirujanos comenzaron a evaluar el tamaño de la pupila antes de la cirugía refractiva.  En 1998, debido a que las aberraciones visuales postoperatorias eran mínimas con luz de día y aumentaban con poca luz, propusieron que se utilizaran ZO de 6 mm para reducir el coma y las aberraciones esféricas. Ya que las primeras QF se realizaban con ZO de 3 a 4,5 mm, también se descubrió que las zonas más grandes, de hasta 6 mm, estaban asociadas con menos PVN.

Algunos autores propusieron que debía mantenerse una diferencia de 1 mm entre la ZO y el tamaño de la pupila para reducir la incidencia de halos.

Aunque no se han identificado, claramente, los fenómenos que podrían predecir los PVN postoperatorios, los cirujanos utilizan una serie de estrategias para minimizar el riesgo. El tamaño de la pupila fue considerada una de las variables a tener en cuenta.

Pacientes y métodos:

Se realizó un estudio retrospectivo, no comparativo de una serie de casos. Se incluyeron en el estudio setecientos noventa y cinco pacientes (1488 ojos) que fueron sometidos a LASIK contra miopías de hasta -9,75 dioptrías (D), realizadas en el año 1999.
Los resultados del seguimiento de esta importante serie de pacientes sometidos a LASIK para el tratamiento de miopía o astigmatismo miope, mostraron que los PVN se presentan inmediatamente después de la cirugía en el 26 %  de los pacientes, dentro del primer mes, pero la incidencia disminuye con el transcurso del tiempo.  A los 12 meses un 4,7% de los ojos tuvieron PVN.

Se ha reconocido la dificultad que existe para cuantificar objetivamente los PVN. Los PVN son experiencias subjetivas y es difícil comparar las de distintos pacientes. En algunos pacientes con LASIK unilateral afectados por PVN, se observó un aumento de la activación de las áreas corticales visuales, mediante resonancia magnética, al compararlo con el ojo no operado.
El presente análisis indica que factores tales como el tamaño de la pupila y una queratotomía inicial no son factores primarios responsables de PVN.

La edad del paciente mostró ser importante para predecir PVN. Se considera que la edad es un factor que debe estudiarse en mayor profundidad.
El tamaño de la pupila no es considerado un factor de riesgo de PVN, según los resultados de este estudio. Se ha demostrado que la LASIK produce aberraciones de onda. Como se ha informado anteriormente, la corrección y la cantidad de tejido removido parecen estar relacionadas con los PVN. En el presente estudio, dado que los PVN aumentan, evidentemente, con una mayor cantidad de correcciones esféricas, deberían realizarse nuevos estudios que se concentren sobre la relación entre el tejido removido y las aberraciones de onda. También se confirmó la importancia de las ZO en el tratamiento de los PVN.

Por lo tanto, los cirujanos deberían evitar reducir la ZO para miopías más altas de manera de minimizar la profundidad de la ablación de la córnea. En el caso de la LASIK para tratar miopías de más de -6 D, si la paquimetría fuera insuficiente para realizar una ZO grande, debería evitarse la cirugía refractiva. El cálculo de la profundidad de ablación también depende del tipo de láser excímer utilizado.

Sorprendentemente, el tamaño de la pupila no se encontró entre las variables significativas para una predicción acertada de PVN. Algunos autores ya habían informado que no existía relación significativa entre el tamaño de la pupila y  síntomas de resplandores y halos o con la sensibilidad de contraste en pacientes sometidos a LASIK con pupilas escotópicas de no más de 7 mm. Consideramos que el papel del tamaño de la pupila con respecto a PVN postoperatorios ha sido exagerado. No se justifica la utilización del tamaño de la pupila como método para predecir PVN. La medición estándar de la pupila puede desvirtuarse en 0,5mm entre dos profesionales distintos, y debe ser mejorada. Sin embargo, aún si la medición fuese más precisa, el tamaño de la pupila no sería el factor más importante para predecir PVN postoperatorios, ya que, existen otras variables que tienen un mayor grado de significación estadística, según se ha demostrado.

Conclusiones:

Durante el primer año postoperatorio, el grado de corrección esférica, la edad, la zona óptica y el equivalente esférico postoperatorio son los  principales factores de riesgo de PVN, mientras que el tamaño de la pupila no lo es. Estudios futuros sobre las ondas que caracterizan las principales aberraciones podrían ser útiles para entender las aberraciones visuales individuales y predecir la calidad de la visión postoperatoria.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed, para la especialidad de oftalmología.