Para un tratamiento exitoso no sólo es necesario contar con buenos medicamentos; es imprescindible que el paciente los tome. El tema de la observancia cobra mayor importancia en el caso de los pacientes ambulatorios que hoy por hoy son los más numerosos, inclusive entre quienes padecen trastornos psicóticos.
En esta investigación, la pregunta que guía a los autores es acerca de cuáles son los factores que están implicados en la determinación del comportamiento de observancia a la medicación.
Los autores observan que el no-acatamiento es un problema que no se restringe a alguna patología en particular o a algún tipo de medicación. Puede afectar a todos pacientes, todas las patologías y todos los medicamentos.
Comentan que se han desarrollado varios modelos cognitivo-comportamentales acerca de la observancia. El más reconocido es el Rosenstock (1950), denominado Health Belief Model (MBM ). El modelo contempla tres determinantes de la probabilidad de adoptar un comportamiento de observancia: 1. La percepción subjetiva de la enfermedad (como amenaza); 2. La percepción subjetiva del tratamiento propuesto para curar esta enfermedad (como respuesta para protegerlo de esta amenaza); 3. Los factores que influyen desde el exterior y que afectan las percepciones precedentes. Sobre la base de este modelo los autores diseñaron una encuesta que aplicaron a pacientes psiquiátricos con trastornos psicóticos en tratamiento ambulatorio.
Material y método:
Los autores confeccionaron un cuestionario con términos simples y evitando emplear alusiones enjuiciadoras a la no-observancia o interrupción del tratamiento, empleando el término "olvido", que es menos acusador. El cuestionario incluye además preguntas acerca de efectos indeseables de los medicamentos, características sociodemográficas de los entrevistados, etc.
La encuesta se aplicó en un día determinado a pacientes que concurrieron a un centro hospitalario y que aceptaron responderla, sin aviso previo, para facilitar la espontaneidad y el azar. Las encuestas fueron anónimas, con consentimiento informado, y completadas con datos de las historias clínicas de los entrevistados, en poder del entrevistador al aplicar el cuestionario.
Un total de 122 pacientes respondieron al cuestionario: 61% fueron hombres y 39% mujeres, de edades comprendidas entre los 18 y 83 años, y llevaban, término medio, entre 10 y 13 años de tratamiento. El 58% de estos pacientes psicóticos habían tenido más de tres internaciones.
Resultados y discusión:
Se consideraron "observantes" los pacientes que nunca modifican su tratamiento y que se olvidan de tomar su medicación menos de una vez por semana. Los autores consideran que un olvido mensual obedece realmente a una falla de la memoria y no a un deseo de no cumplir con el tratamiento.
Según este criterio, el 53% de los pacientes interrogados entraron en la categoría de "no observantes": fuera por olvido semanal de tomar los medicamentos, modificar por su cuenta el ordenamiento de la ingesta, o ambos. Una mala tolerancia a los medicamentos constituye la principal razón mencionada (41%). Entre los pacientes que habían tenido su última internación más de cinco años atrás, el 85,7% fueron observantes, lo cual mostraría la importancia de la observancia en la prevención de recaídas.
Incidencia de factores vinculados al modelo biomédico
Factores objetivables vinculados al paciente: Ni el sexo, ni la ocupación, ni el nivel de educación, ni la situación familiar mostraron tener una incidencia significativa en la observancia. Factores objetivables vinculados al tratamiento farmacológico: No hallaron correlación entre la observancia y la complejidad del ordenamiento de la medicación (cantidad de medicamentos y cantidad de tomas diarias). Tampoco hallaron que la duración del tratamiento estimada por el paciente tuviera influencia sobre su comportamiento de observancia. Finalmente resultó sorprendente a los investigadores que el haber experimentado efectos indeseables tampoco hubiese influido significativamente la observancia.
Incidencia de factores vinculados al modelo HBM
Percepción subjetiva de la enfermedad: Sólo el 21% de los pacientes de la muestra reconocieron o pensaron estar enfermos, por la dificultad que suelen tener los pacientes psicóticos de reconocer la morbilidad de sus trastornos. A diferencia de lo esperable, hubo más observantes entre los pacientes que nunca habían interrumpido su tratamiento y que no habían sufrido los efectos negativos de una recaída. Concluyen los autores que no parece que sea la amenaza de experimentar los efectos negativos de la enfermedad lo que motive la observancia medicamentosa de los pacientes psicóticos. Por ello les interesó escuchar los argumentos enunciados por los mismos pacientes.
Percepción subjetiva de los medicamentos: Sólo el 16% de los pacientes entrevistados juzgaron que los efectos indeseables de los medicamentos eran tan insoportables como para interrumpir el tratamiento.
Los autores investigaron el peso sobre la observancia de las "creencias negativas" acerca de los fármacos. El 41% de la muestra expresó temores de tornarse dependientes de los medicamentos psicotrópicos; el 40% expresó temer intoxicarse con ellos; el 35% manifestó temer que los fármacos tomasen el control de sus vidas y les impidiese "ser ellos mismos"; y el 33% se mostraron preocupados por la inexorable disminución de la eficacia de los medicamentos con el tiempo. La adhesión a alguna de estas creencias mostró inducir a la no-observancia, sin diferencias significativas entre ellas. Aconsejan los autores demistificar estas creencias para afianzar la observancia, a través de una acción educativa que contemple aspectos médicos y psicosociales con métodos pedagógicos adaptados.
Por otra parte, hallaron que el reconocimiento de los beneficios terapéuticos de los medicamentos para curar la enfermedad, aliviar los síntomas o evitar las recaídas, no es determinante para motivar un comportamiento de observancia. En cambio, sostienen, una información completa y exhaustiva del problema parece tener una incidencia positiva en ese comportamiento.
Incidencia de la influencia del entorno sociofamiliar: El cuestionario aplicado por los autores contempló preguntas acerca del tipo de opiniones expresadas por personas de su entorno acerca del tratamiento farmacológico. En tanto las opiniones favorables no parecen incidir en la observancia, la hostilidad familiar hacia el tratamiento lo degrada. Subrayan la importancia de prevenir al paciente contra tales actitudes negativas de su entorno sociofamiliar.
Incidencia de la influencia de la relación médico-paciente: Aunque el 33% de los pacientes expresó haber recurrido a tratamientos alternativos (homeopatía, acupuntura, sanación, fitoterapia, hipnosis, etc.), este comportamiento no mostró asociación significativa con la no observancia. Hallaron que la confianza del paciente en la relación con su médico parece no tener influencia sobre la observancia cuando se expresa positivamente, pero degrada la observancia cuando se expresa negativamente. Es por tanto importante evitar la falta de confianza del paciente. Para ello aconsejan mejorar la toma de conciencia de los pacientes acerca de los riesgos de la enfermedad y de los límites de la medicina. Insisten en una acción educación terapéutica profunda, a través de un programa de investigación y reflexión que integre nociones farmacológicas, socio-psicológicas y pedagógicas, conforme a criterios de calidad recomendados por la OMS.
Artículo comentado y traducido por la Lic. Alicia Kasulin, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Psiquiatría.