La enfermedad vascular periférica en el diabético

Las recomendaciones de los consensos de la American Diabetes Association (ADA), tienen entre otros objetivos alertar al profesional sobre la detección precoz de las patologías asociadas con la diabetes. Una de ellas es la enfermedad vascular periférica (EVP). Se ha observado que el estado de la circulación periférica de un individuo diabético es subestimado o ignorado por el médico, especialmente cuando el paciente no experimenta síntomas o estos son leves. Por lo tanto el médico examinador tiene que buscar en el paciente la existencia de EVP, aunque el enfermo sea asintomático.

En  primer término es necesario asimilar el concepto de que la diabetes es el factor de riesgo más importante de EVP. En segundo término importa saber que el comportamiento de la EVP en el diabético es diferente a la del paciente no diabético con EVP que presenta la clásica claudicación intermitente. En el paciente diabético, la biología, la presentación clínica y el tratamiento tienen características propias. En general la lesión vascular predomina por debajo de la rodilla y casi invariablemente está asociada con neuropatía. Por lo tanto, estos pacientes suelen estar asintomáticos o con leve sintomatología y generalmente no presentan claudicación intermitente.

Otra razón para el diagnóstico precoz es el riesgo muy aumentado de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares en estos pacientes. Se considera que en el transcurso de 5 años, el 20% de los pacientes diabéticos con EVP sufrirán un infarto de miocardio no fatal o un accidente cerebrovascular. Para los diabéticos que ya tienen isquemia de la pierna, el pronóstico es aún peor: 30% sufrirán amputaciones y 20% fallecerán dentro de los 6 meses.

Debido a que muchos pacientes presentan una EVP asintomática o leve, ha sido difícil establecer la prevalencia de la EVP en los diabéticos, pero si se emplea el índice tobillo-brazo (ITB) se calcula que la prevalencia de la EVP en los diabéticos mayores de 40 años es del 20%.

La disfunción endotelial en la diabetes

El paciente diabético presenta una disfunción endotelial caracterizada por una mala respuesta vasodilatadora ante agonistas como la acetilcolina (vasodilatación endotelio-dependiente) y esto en gran parte es debido a una menor disponibilidad de óxido nítrico. Existe también un aumento del estrés oxidativo que es parcialmente responsable del déficit de óxido nítrico y una mayor actividad de los macrófagos en su capacidad de englobar moléculas de LDL. En la sangre hay un notorio estado inflamatorio que se expresa por un aumento de la proteína C reactiva que no solo es un marcador de complicaciones cardiovasculares sino que de por si es una molécula tóxica para el endotelio vascular ya que promueve apoptosis y aumenta la expresión de citoquinas proinflamatorias.
El sistema de coagulación está alterado en el paciente diabético por una mayor tendencia de las plaquetas a agregarse entre sí y por aumento de los receptores de la glicoproteína Ib y IIb/IIIa.

Exámenes especiales en el paciente diabético para detectar EVP

Deben realizarse en todo paciente mayor de 50 años. La historia clínica incluirá la búsqueda de otros factores de riesgo, el examen visual del pie y el registro de los pulsos periféricos. Alrededor del 5% de las personas pueden no tener pulso pedio o tibial posterior, pero la ausencia de ambos es un signo importante de EVP.
La mejor forma de evaluar el estado vascular del paciente diabético es determinando el ITB que es el resultado de dividir la presión sistólica del tobillo por la presión sistólica del brazo. La determinación se hace con ambas extremidades inferiores y usando el brazo que presenta la presión sistólica más elevada. El valor normal del ITB oscila entre 0,91 y 1,30. La tabla muestra la relación entre el valor del ITB y la gravedad de la oclusión.

Tabla. Relación entre el valor del  ITB y la gravedad de la oclusión.

Tratamiento de la EVP

El ejercicio de rehabilitación bajo supervisión es el pilar terapéutico para reducir los síntomas de la EVP. El fármaco aprobado por la FDA es el cilostazol que es un inhibidor tipo III de la fosfodiesterasa que ha demostrado mejorar la sintomatología de estos pacientes. El otro aspecto a tener en cuenta es el cuidado e higiene del pie.
La intervención quirúrgica emplea homoinjerto o autoinjerto de vena safena que a nivel de la rodilla, goza de mayor permeabilidad que las prótesis.

Un aspecto muy importante es el tratamiento de los factores de riesgo cuyo control es más importante que el control de la glucosa para prevenir la EVP. Se debe efectuar un tratamiento intenso de la hipercolesterolemia y la hipertensión asociado con un régimen, siendo las estatinas y los agentes bloqueadores del sistema renina angiotensina los fármacos de primera elección. Se recomienda asociar un antiagregante plaquetario. Sobre este último aspecto, los estudios demostraron que el clopidogrel (75 mg/día) fue más efectivo que la aspirina (325 mg/día).
La hemoglobina glucosilada debe permanecer < 7% para prevenir las complicaciones microvasculares.

Conclusiones

El consenso de la American Diabetes Association es una serie de medidas que han surgido porque el estado vascular periférico de un individuo diabético es subestimado o ignorado por el médico a pesar de que se sabe que la diabetes es la principal causa de EVP. Los síntomas de esta complicación son diferentes de la EVP del paciente no diabético y en su inicio la sintomatología es escasa. El consenso de la American Diabetes Association enfatiza el empleo del ITB como el método más confiable para establecer el grado de obstrucción en estos pacientes. Finalmente, el mayor esfuerzo se debe dirigir a tratar los factores de riesgo asociados, como la hipertensión y la hipercolesterolemia.

Artículo comentado por el Dr Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.