Paciente de 69 años con antecedentes de un gran adenoma duodenal removido en 1997, que se había perdido del seguimiento por muchos años antes de volver para control endoscópico. En esa oportunidad un pólipo sesil de 40 mm de diámetro, fue encontrado en el duodeno a aproximadamente 5 cm distal de la papila (Figura 1A). Usando una aguja de escleroterapia estándar, la base del pólipo fue inyectada y elevada con 3 ml de suero fisiológico y 1: 10.000 de epinefrina.
Un ansa de polipectomía estándar fue posicionada alrededor de la base del pólipo. Utilizando coagulación y colocando en 3 un electrobisturí Valley Lab SSE, el pólipo fue resecado y recuperado completamente usando una canasta de Roth. Inmediatamente de la recuperación del pólipo, una área de 5 mm de perforación fue notada en el lugar de la polipectomía (Figura 1B). Se decidió inmediatamente proceder con una reparación endoscópica de la perforación del duodeno.
· Figura 1: A: vista endoscópica de un pólipo sesil de 40 mm en el duodeno descendente. B: sitio de la perforación después de la polipectomía (flecha)
Un dispositivo descartable de endoclipado (QuickClip HX-200U-135; Olympus America, Inc., Melville, NY) fue pasado a través del canal de trabajo del endoscopio y aplicado al área de perforación. Un total de cinco endoclips fueron utilizados para aproximar los bordes del defecto, de forma tal que la perforación quedara completamente sellada. (Figura 2).
· Figura 2: vista endoscópica después del cierre de la perforación del duodeno con cinco endoclips (flecha)
Después del procedimiento, el paciente se quejo de dolor abdominal difuso. Al examen físico, se encontraba afebril y presentaba un ritmo cardiaco y presión sanguínea normales. El abdomen presentaba dolor difuso a la palpación, pero era blando, no estaba distendido y no presentaba dolor de rebote. No había enfisema subcutáneo y los ruidos hidroaéreos eran normales.
Una radiografía directa del abdomen en posición de pie reveló aire retroperitoneal subhepático, hasta el músculo psoas derecho. Una tomografía computada del abdomen con contraste oral mostró evidencia de aire retroperitoneal, sin perdida del material de contraste (Figura 3). Al paciente no se le suministró nada por boca y comenzó con antibióticos endovenosos (levofloxacina y metronidazol). Se obtuvo una consulta quirúrgica y se coincidió con el manejo conservador planificado. El paciente tuvo una buena evolución clínica: el dolor del abdomen se resolvió al día siguiente sin analgésicos y no desarrolló fiebre, signos peritoneales o leucocitosis. Una dieta liquida fue comenzada el tercer día de internación y progreso a una dieta general esa misma noche. El paciente fue dado de alta el día 4 con indicación de continuar durante cinco días con levofloxacina por vía oral. La anatomía patológica del pólipo reveló un adenoma tubular sin displasia. La base del pedículo no mostraba evidencia de estar afectada por el adenoma.
· Figura 3: La TAC abdominal después de una esofagogastroduodenoscopía evidenciaba aire retroperitoneal (flecha corta) pero no pérdida de sustancia de contraste. Los clips radiopacos son visibles al nivel del duodeno (flecha larga).
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.