En este extenso artículo L. Cadiet efectúa un detallado recorrido por escritos medulares de la psiquiatría, el psicoanálisis y la perspectiva antropológica para sentar las bases conceptuales de un diagnóstico diferencial de la histeria en sus descompensaciones agudas, y la psicosis.

Recuerda que con la bouffée delirante aguda (BDA) como entidad nosológica V. Magnan y M. Legrain dieron inicio a esta discusión allá por 1895. Entidad heterogénea, las precisiones serán dadas por la evolución ulterior del cuadro, aunque los criterios psiquiátricos clásicos para diagnosticarla son: inicio súbito, acontecimiento desencadenante, personalidad frágil, delirio, trastornos del humor, de la conciencia y del comportamiento, y signos somáticos. En cuanto a la evolución, menciona que un tercio de los pacientes con este cuadro constituyen un grupo que presenta un trastorno psicótico crónico, otro tercio estará constituido por pacientes que recidivan un episodio delirante, y un último tercio no volverá a presentar síntoma alguno.

Casi medio siglo después, P. Petit plantaba el problema del diagnóstico diferencial entre la "bouffée delirante polimorfa de los degenerados" de V. Magnan, y la "demencia precoz", futura esquizofrenia. En su trabajo de tesis doctoral P. Petit  señalará las particularidades semiológicas de tales "delirios curables de estructura oniroide". Señala Cadiet que así P. Petit establece una distinción entre los delirios desestructurados de evolución deficitaria y los delirios oniroides que se presentan como escenas de fuerte tonalidad emocional. El diagnóstico diferencial con la esquizofrenia reposa en el análisis del propósito y la presencia de neologismos y fórmulas fuera del contexto cultural.

Siguiendo este recorrido histórico menciona Cadiet que bien pasada la mitad del siglo XX, S. Folin, J. Chazaud y L. Pilon (1961) toman un camino intermedio y consideran a los pacientes que presentan estos cuadros agudos, tanto psicóticos como histéricos. Para estos autores los criterios que determinan el diagnóstico de psicosis histérica son: 1. El tema del delirio es místico/sexual y no hay una neo-realidad de tipo esquizofrénico; 2. El nivel de conciencia puede ir de una distracción a un estado crepuscular nunca enteramente oscuro; y 3. El paciente conserva una conciencia relativa de su estado. Influidos por el psicoanálisis donde el inconsciente es sede del conflicto edípico (temática sexual) y por su formación psiquiátrica que considera que un delirio es psicótico, los autores quisieron, dice Cadiet, "retener la psicosis sin dejar de lado la neurosis", imponiéndoseles así el diagnóstico de psicosis histérica.

Se trataría de una psicosis peculiar, puesto que el otro, aunque pueda ser bajo una imagen delirante, permanece investido. Tanto en Petit como en Folin y cols. el enfermo vive un drama en un escenario (edípico y de intenso tono afectivo) en el que los actores hablan a los espectadores. Esta teatralidad del discurso no se hallaría en el psicótico. A partir de un estudio informático de 740 historias clínicas de pacientes en internación psiquiátrica Ph. Robert et al. retomaron el trabajo de Folin et al. y reagruparon los síntomas hallados en los casos, a saber:

1. Presentación teatral, "hiperescénica" de la experiencia vivida y que es relatada de modo espectacular y dramático;
2. Un fenómeno de desdoblamiento, despersonalización; temas místicos, sexuales, eróticos, edípicos:
3. Una interpretación patológica, una voz interior, alucinaciones, respuestas tangenciales, contradicción, trastorno de la atención, sin síndrome confusional completo. 
 
En estos autores nuevamente la dimensión escénica de la psicosis histérica se coloca en un primer plano, escenario que refleja una estructura relacional (sea mística o sexual).
Bucea luego Cadiet en los autores de la otra orilla atlántica y encuentra que pasados los años 60 S.J. Hirsch y M.H. Hollender determinaban un cuadro clínico de psicosis histérica caracterizado por: inicio repentino, secundario a un acontecimiento o a una circunstancia, con manifestaciones clínicas que incluyen: alucinaciones, delirios, despersonalización y comportamiento demasiado inhabitual. Los trastornos del pensamiento, cuando se producen, están circunscriptos y son pasajeros. Cuando hay cambios en la afectividad se manifiestan por su volatilidad. Para estos autores de América del Norte el cuadro clínico se inscribe en un contexto cultural en el cual se lo acepta. En nuestra cultura este cuadro "simula" una psicosis, como en otro momento y contexto podría emular una epilepsia. Subrayan que se trata, en todo caso, de un comportamiento culturalmente determinado. 
 
Finalmente, partiendo de los criterios diagnósticos de tales autores, y efectuando modificaciones sobre bases estadísticas, en 1992 J. Modestin y K.M. Bachmann comparan "psicosis histéricas" con "psicosis no histéricas reactivas o psicógenas" y marcan dos diferencias: 1. una personalidad premórbida de tipo teatral / histérico; y 2. variaciones psicopatológicas frecuentes. Considera Cadiet que la personalidad premórbida se constituye así en un criterio diferencial mayor que determina el cuadro clínico. La personalidad, como estado crónico, sería lo más similar a la noción de estructura. Otro criterio mayor, que reaparece una y otra vez es la puesta en escena, la teatralización. La psicosis histérica se sale del campo de la esquizofrenia y se integra en todo caso en el de la psicosis reactiva.
 
Cadiet no acepta integrarla al campo de las psicosis, en tanto entiende que el delirio, la despersonalización, y el automatismo mental no son suficientes para distinguirla de una neurosis. La dimensión dramática denota la presencia del otro, a quien la teatralización se dirige.
 
En busca de otros criterios para un diagnóstico diferencial, Cadiet se dirige al psicoanálisis para ampliar la comprensión del fenómeno. Es en J.-C. Maleval en quien encuentra la máxima referencia analítica francesa de los episodios histéricos agudos, quien estudió por más de 25 años los delirios y otras fabulaciones. Sintetiza Cadiet las dos tesis principales de Maleval que tienen como eje el discurso del paciente y sus identificaciones. En ambos casos el deseo está en juego, sea como demanda o como identificación con una persona significativa. En cuanto al discurso, en la declaración psicótica no hay enigma, en oposición con la fabulación histérica.
 
En lo referente a las identificaciones, hay en la histeria fluctuaciones de identificaciones más que despersonalización. A pesar de la multiplicidad y volatilidad de las máscaras, de personajes, la persona permanece preservada. El valor de la identificación suele manifestarse bajo la dualidad del Bien y del Mal, que viste con sus disfraces a lo reprimido en su retorno. Y la reidentificación pareciera ser una capacidad preexistente a la descompensación histérica aguda. Los histéricos parecer poseer la aptitud de adoptar los rasgos psíquicos, comportamientos y hábitos de su entorno, y de ofrecer al otro lo que creen que éste espera de ellos.  A partir de estas consideraciones de Maleval insiste Cadiet en considerar la dimensión social de la relación con el otro, una relación convencional, salvadora para el histérico y problemática para el psicótico. Cadiet hace hincapié en que cada lazo se manifiesta en cada cultura por numerosas convenciones; esta arbitrariedad marca la relación del histérico y determina la dimensión proteiforme de la sintomatología, mientras que el psicótico se encierra en lo universal y es incapaz de ubicarse en una situación social adaptada.
 
 El siguiente paso en este desarrollo conceptual de Cadiet es aproximarse a un enfoque antropológico que permita establecer las condiciones que hacen posibles las manifestaciones histéricas. Desde este lugar establece una primera distinción entre fabulación y delirio. Dos criterios principales distinguen, a su entender, la fabulación del delirio:

a. Una reticencia y una interlocución. La fabulación histérica, destaca, es enigmática y despierta el interés del interlocutor. Es un discurso que liga en lo social y seduce (C. Soler). Algo dice y algo oculta e incita la escucha. La noción de reticencia del discurso hace referencia a ese misterio. El discurso psicótico, en cambio, no es reticente, aunque pueda ser desafiante. No hay enigma sino secreto. Sintetiza Cadiet diciendo que encontramos en "el psicótico una solución sin problema, y el neurótico un problema sin solución". Caraacteriza al delirio psicótico ser un lenguaje extremadamente individualizado, indiferente a la cultura, al interlocutor, al contexto sociológico. Diferente es la avidez de ser escuchado, comprendido, interrogado del histérico. Este ponerse a disposición del otro al punto de adoptar el rol que supone el otro espera de él para poder satisfacerlo o interpelarlo explicaría en parte, dice Cadiet la sugestionabilidad de la histeria
 
b. Un propósito aculturado e idealizado. Ya Petit había subrayado la fuerte carga afectiva como condición central de los delirios en el caso de la histeria, que podían tomar la forma de "estados depresivos con defensas contra acusaciones inexistentes, ideas de auto acusación que podían remontarse a la infancia", y también presentarse como víctima sin auto acusación. También Maleval nota que es raro que una intensa culpabilidad esté ausente del mundo de la histeria delirante. Haya delirio o fabulación la carga afectiva es intensa, pero la desvalorización, la culpabilidad serían más específicamente neuróticos. La culpabilidad suele encubrir una vergüenza que tiene implícita la dimensión social: muchas histéricas sienten ser el oprobio de la humanidad. A un Mal absoluto se opone un Bien absoluto, hay idealización de valores absolutos. En los fenómenos de personalidad múltiples suelen encontrarse estas oposiciones entre las buenas y las malas.

Conclusión:

Los autores psiquiátricos distinguen la puesta en escena de la histeria de la búsqueda de un rol del psicótico, que pone de relieve el problema de la alteridad o de la alienación. La histérica sabe ponerse en escena. La calificación de histriónica es descalificadora, y no da cuenta de lo que Cadiet considera lo medular de la histeria que es no sólo saber ponerse en una situación socialmente admitida sino también en una posición que admite un intercambio socializado. Sobre esta base entiende Cadiet que una clínica diferencial del delirio y de la fabulación son posibles.

Artículo traducido y comentado por la Lic. Alicia Kasulin, editora responsable de Intramed en el área de psiquiatría, psicología y salud mental.