En 1945 los catéteres plásticos revolucionaron la terapéutica intravenosa ya que por su intermedio fue posible prolongar los períodos de utilización de los accesos vasculares.
A partir del uso de estos catéteres para la administración de fluidos intravenosos se comenzaron a detectar complicaciones relacionadas a su uso tales como flebitis, infecciones  asociadas a catéter (IAC)  y bacteriemia(1).
En 1981 el Centers for Desease Control (CDC) de EE.UU publicó las primeras recomendaciones para el uso y cuidados de los catéteres intravenosos.(2)
Entre estas recomendaciones destinadas a reducir el número de infecciones y bacteriemias relacionadas a catéter se encontraban: la reducción del tiempo de cateterización, el uso de nuevos materiales para los catéteres, tipo y tiempo de recambio de las curaciones, y la educación de los trabajadores de la salud.

En agosto de 2002 el CDC (Centres for Disease Control and Prevention) y HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) publica las Guías Para la Prevención de Infecciones Relacionadas a Accesos vasculares en respuesta a los avances tecnológicos y del conocimiento científico a través del  que se ha logrado conocer con certeza la eficacia o no de ciertas prácticas para la prevención de IAC.
Los sistemas vasculares son indispensables en la práctica de la medicina moderna.
Se utilizan para administrar fluidos  intravenosos, medicación, productos de la sangre, nutrición  parenteral y para monitorear el estado hemodinámico de pacientes críticamente enfermos.

El uso de estos sistemas puede producir una variedad de complicaciones que incluyen la tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteriemias e infecciones metastásicas como osteomielitis, endoftalmitis y artritis, resultantes de la diseminación hematógena a otro sitio del cuerpo por un catéter colonizado. En diferentes estudios se ha estimado que la mortalidad atribuible a la bacteriemia oscila entre un 12% y 25%, así como también se produce un importante incremento del costo global de la hospitalización(16)

El National Nosocomial Infections  Surveillance (NNIS) reportó en el período 1995-2001 tasas de bacteriemia asociada a catéter central  en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) entre 2,8 (Cardiotorácica), y 10 ( pacientes quemados) por 1000 días de utilización de catéter central. (17) Para los catéteres periféricos se han reportado tasas entre 0 ( UCI Coronaria, Médica y Quirúrgica) y 2 ( UCI traumatologica) episodios de bacteriemia relacionada a catéter  por 1000 días de  utilización de catéter periférico.(4)
La  tasa de incidencia y el riesgo potencial estarán en relación con el tipo de catéter, la terapia utilizada, y la complejidad de los pacientes.

Los accesos vasculares pueden dividirse en dos grandes categorías:

· De corta permanencia, que generalmente  son insertados por vía percutánea.

· De permanencia prolongada que usualmente requieren inserción quirúrgica.

Cada institución deberá adaptar las recomendaciones  a sus necesidades, recursos, nivel de instrucción del personal de salud, posibilidades técnicas del laboratorio de microbiología, tipo de hospital, y lo que es más importante las características de los pacientes en riesgo.

Patogénesis

La patogénesis de las infecciones relacionadas a catéter es compleja y multifactorial.(Figura 1)
Las bacterias pueden llegar al torrente sanguíneo por dos vías principales:

oPueden migrar desde la piel en la interfase del catéter hasta colocarse en la superficie externa de éste.

oPueden ingresar a la luz interna del catéter a través del conector.
En ambos casos los microorganismos llegan al extremo del catéter donde se replican sobre la capa de fibrina que lo recubre y eventualmente se dispersan al torrente sanguíneo. Maki enfatiza que la superficie externa del catéter es la principal vía de infección. (5,6)
Entre los más importantes factores determinantes de las IAC se han identificado los siguientes:

oColonización de la piel como resultado de la migración de microorganismos al sitio de inserción del catéter y la posterior colonización de la punta del catéter.

oColonización del conector del catéter, considerado como el acceso inicial para la contaminación de la luz interna del catéter, ya que las bacterias pueden migrar desde la conexión y llegar al extremo del catéter ayudados por mecanismos de defensa del huésped. Esta teoría esta avalada por estudios realizados en animales (7), y más recientemente se publicó un estudio clínico en el que se probó un nuevo diseño de conector de catéter.

oContaminación de los líquidos de infusión y/o transductores que puede ocurrir durante la manipulación (extrínseca), o durante el proceso de elaboración (intrínseca). Actualmente esta última es poco frecuente debido a los controles de calidad de los productos. A pesar de ellos, ocurrieron brotes que se pudieron relacionar con productos que habían pasado un "control de calidad", afectando especialmente a pacientes inmunodeprimidos.(8)

oDispersión hematógena de microorganismos desde un sitio alejado como puede ocurrir en un episodio de bacteriemia.

oColonización de la piel provocada por la dispersión de microorganismos  desde otro sitio infectado.

oMaterial de los catéteres: los de PVC parecen tener el mayor índice de adherencia de microorganismos en comparación con los de TeflónMR, silicona o poliuretano.

oLas propiedades intrínsecas de los microorganismos hacen que algunos tengan mas facilidad para adherirse a los catéteres como por ejemplo, el Staphylococcus coagulasa negativo (SCN), Acinetobacter calcoaceticus y Pseudomonas aeruginosa. A pesar del desarrollo de materiales plásticos altamente antiadherentes no se pudo evitar la adherencia de microorganismos a éstos, especialmente el SCN es capaz de adherirse a la superficie del catéter formando una capa o película de Glycocalyx conocida como "Slime". (9,10)
Tanto el SCN como la Pseudomonas aeruginosa producen "Slime" que protege al microorganismo de la acción de los antimicrobianos, interfiere la función de los granulocitos e inhibe la respuesta inmune celular.(11,12,13,14)

oTiempo de permanencia del catéter. Raad y col. (15) determinaron que la colonización del interior de los catéteres se incrementa con el tiempo de permanencia pudiendo alcanzar la superficie externa luego de los 30 días de cateterización. Sus conclusiones contribuyeron a explicar las diferencias entre estudios publicados sobre el tema, ya que si tomamos la duración de la cateterización en los catéteres de corta permanencia, la colonización de la piel en el sitio de inserción se presenta como la variable más importante para el desarrollo de IAC o Bacteriemia Relacionada a Cáteter (BRC). En cambio en los catéteres de permanencia prolongada la vía más importante para el ingreso de microorganismos podría ser el conector de éste.

Aproximadamente el 65% de las IAC se originan en la piel, 30% por contaminación del sitio de conexión y un 5% por otras vías. Teniendo en cuenta esta distribución, podríamos decir que se correlaciona con la duración de la cateterización.

oFallas en la aplicación de la técnica adecuada para la inserción y cuidados posteriores que favorecen el ingreso de microorganismos a las diferentes partes del sistema de infusión y al catéter.

oManos del personal. En general son una de las principales vías de transmisión de infecciones dentro de las instituciones de salud y si  bien la mayor parte de los profesionales lo sabe, aun no se ha podido lograr la "concientización" de esta práctica.

Figura 1

* Hospital Universitario Austral