Las lentes intraoculares (LIO)  que se implantan normalmente luego de extraer la catarata, para reemplazar la potencia focal de la lente natural, poseen una única distancia focal fija (LIO monofocal). Esto implica que la mayoría de los pacientes requerirá lentes adicionales para lectura además de las de distancia. Las LIOs multifocales que presentan varias distancias focales dentro de la zona óptica, fueron diseñadas con el propósito de proporcionar una buena visión de cerca y de lejos sin asistencia alguna. Se obtienen utilizando ópticas difractivas o con distintas zonas de potencia refractiva.

Se han realizado evaluaciones detalladas de las LIOs multifocales. Las cifras exactas varían según la LIO probada, pero fundamentalmente, se logra un aumento dos a tres veces mayor en la profundidad del campo, en detrimento de un 50% de reducción en el contraste de la imagen en la retina. La evaluación clínica de las LIOs multifocales es precisa. Numerosos estudios, incluso comparaciones no aleatorias con LIOs monofocales, han indicado que la calidad de la visión con las LIOs multifocales es buena.

Métodos:

El estudio se realizó siguiendo el método de Cochcrane. Se utilizaron bases de
datos computarizadas y búsquedas manuales para identificar todas las pruebas aleatorias que compararan la implantación de LIO multifical con un grupo de control monofocal.
Cuando los informes del estudio permitían una comparación válida, se realizaba el meta-análisis. Se utilizó la prueba de ji cuadrado para examinar la heterogeneidad entre los estudios. Se calcularon  cocientes de disparidad para resultados dicotómicos y diferencias medias estandarizadas para las variables continuas.

Resultados:

Se identificaron ocho pruebas. Existió una significativa variación entre las mismas en cuanto a los resultados informados. La agudeza visual a la distancia era similar en las LIOs multifocales y las monofocales. La visión de cerca no asistida tendía a mejorar con las  multifocales. Esto tiene como consecuencia una disminución en la dependencia de anteojos cuando se utiliza LIO multifocal. Los efectos adversos incluyen reducción de la sensibilidad al contraste y la experiencia subjetiva de halos alrededor de las luces.  Dos de los ocho estudios (Javitt & Steinert  y  Leyland et al) incluyeron cirugías bilaterales. Los estudios unilaterales permiten la medición de resultados en un solo ojo, cómo ser la agudeza visual, pero eficacia es limitada en la medicion del efecto de las LIOs multifocales en la calidad de vida, especialmente cuando el otro ojo tiene una buena visión. Se puede sobreestimar la eficacia de la LIO multifcocal o el ojo sano puede interferir en la utilización eficaz de la LIO multifocal y hacer que se subestime el resultado. En las series no aleatorias publicadas por Steinert et al, el 81% de los pacientes con LIO multifocal bilateral podía leer sin anteojos, en relación con el 53 % al  56% de los casos de intervención unilateral.

Las pruebas de sensibilidad al contraste proporcionan evidencias que avalan el uso bilateral de LIOs multifocales. En un estudio sobre el implante de LIO multifocal refractivo bilateral, la medición monocular de la sensibilidad al contraste mostró una significativa reducción en la agudeza al 11% del nivel de contraste, en relación con el grupo de control de LIO monofocal; la diferencia fue menor y no tan significativa en las pruebas binoculares.
Los autores no tienen conocimiento de ninguna prueba aleatoria publicada comparando el implante unilateral y bilateral; sin embargo, se recomienda, en general, el implante bilateral para obtener óptimos resultados. No hubo diferencias entre grupos de LIO multifocal y monofocal con respecto a la agudeza visual de lejos.

La visión de cerca no asistida es esencial para la evaluación de la eficacia de las LIOs multifocales, pero ha sido reportada de una manera que hace difícil la comparación entre los diferentes estudios. Únicamente Javitt & Steinert y Leyland et al publican explícitamente datos sobre agudeza visual de cerca. A pesar de ciertos inconvenientes para realizar la comparación de estudios, queda claro que la agudeza visual de cerca no asistida mejora con el uso de LIOs multifocales. Es importante tener en cuenta que la agudeza visual de cerca en las LIOs monofocales puede ser obtenida mediante el uso de anteojos de lectura.
La profundidad del campo es mejor con las LIOs multifocales que con las monofocales.
La sensibilidad al contraste es menor en pacientes con LIO multifocal. La reducción en la sensibilidad al contraste inducida por la LIO depende del contraste presentado en el objetivo visual y la sensibilidad al contraste de la retina del paciente.

Los resultados subjetivos son fundamentales en la evaluación de las LIOs multifocales, pero, como en el caso de la visión de cerca, las mediciones tienen fallas en la mayoría de los estudios. El estudio más amplio que utilizó mediciones validadas (Javitt & Steinert) encontró un aumento, pequeño pero estadísticamente significativo, en la satisfacción visual general con el uso de LIO multifocal y un mayor efecto con respecto a la visión de cerca; mientras que Leyland et al no encontró diferencias significativas. Los fenómenos visuales subjetivos adversos, especialmente los halos o aureolas alrededor de las luces, aparecen en mayor proporción y con más gravedad en pacientes con LIO multifocales.  Esto no implica una disminución importante en la satisfacción de los pacientes, por lo tanto no debiera considerarse un problema tan severo.
Es mayor la probabilidad de lograr la independencia en el uso de anteojos con las LIO multifocales. Sin embargo, en ningún estudio más de la mitad de los participantes lograron esta independencia.

Conclusiones

Existen evidencias de que el uso de LIOs multifocales mejora la visión de cerca sin ningún efecto adverso de importancia en la visión a distancia. La independencia del uso de anteojos es mucho más probable con las multifocales en relación con la práctica común del implante monofocal.

Si  se justifica la mejora en la visión de cerca no asistida, en la profundidad del campo y en la menor dependencia de anteojos,  frente a la reducción de la sensibilidad al contraste y la experiencia de halos es una cuestión a decidir por cada paciente en particular.  La decisión final para cada paciente depende de la motivación que tenga para librarse de los anteojos, teniendo en cuenta cuales son realmente las posibilidades de lograr esto y conociendo lo que trae aparejado.

Las futuras investigaciones sobre estas LIOs y otras similares deben tratar de utilizar un criterio de resultados subjetivos validados e intentar que los resultados objetivos reportados sean claros.  Se debe continuar la búsqueda de técnicas alternativas para lograr la independencia de los anteojos.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed para la especialidad de oftalmología.