En el año 1988 Kane et al. publicaron un estudio ya clásico que sentó las bases para que la clozapina fuese considerada la droga de elección para tratar la esquizofrenia resistente (la que no responde a los tratamientos convencionales). La autora de este meta-analisis, J. Moncrieff, destaca que ningún estudio posterior pudo replicar los resultados del de Kane et al. En este trabajo la autora re-examina los estudios publicados hasta la fecha (9 en total) que comparan los efectos de la clozapina y otras drogas antipsicóticas convencionales, y analiza en particular la relevancia clínica de estas investigaciones y las posibles causas de la heterogeneidad en los resultados.
Método:
Se incluyeron todos los estudios comparativos de clozapina y otros antipsicóticos incluidos en la Cochrane Database Systematic Reviews, a los que se agregaron los hallados en una búsqueda en Medline y Embase de estudios equivalentes publicados entre 1998 y abril de 2003. Sumaron en total nueve estudios.
Se tabularon y examinaron los resultados individuales de cada uno y se calcularon las diferencias en las puntuaciones de los síntomas para posibilitar la comparación posterior de los resultados con la diferencia del 20% que suele considerarse como mejoría clínicamente significativa en casos resistentes al tratamiento.
La autora orientó los meta-análisis al examen de la heterogeneidad entre los estudios. Todos ellos midieron los síntomas con la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) o la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Investigó las siguientes características en los estudios para examinar si tenían valor predictivo sobre los resultados:
a. Duración del estudio;
b. Tamaño del estudio;
c. Año de publicación;
d. Gravedad de los síntomas del paciente al ingresar al estudio (según el puntaje de la BPRS);
e. Si el estudio había recibido apoyo financiero de la industria farmacéutica;
f. Si antes del estudio se había efectuado un tratamiento con altas dosis de fármacos;
g. La proporción del dosaje de la clozapina con la droga empleada en la comparación (medida en equivalentes de clorpromacina).
La autora consideró que estos factores podían ser importantes predictores de los resultados de cada estudio.
Resultados:
En primer lugar, nota Moncrieff que hay variaciones en las definiciones de resistencia al tratamiento. En todos los estudios menos uno los participantes debían haber fracasado en responder favorablemente al menos a dos agentes antipsicóticos convencionales. El fracaso en la respuesta se definía por la evidencia de persistencia de dificultades en el funcionamiento en tres pruebas, y en puntuaciones entre moderadas y altas en los síntomas positivos del BPRS en cuatro pruebas. Algunos estudios requerían ambas pruebas, otros sólo una. La gravedad inicial medida por el BPRS varió entre 38 y 84 puntos.
Según la autora, el estudio de Kane et al (1988) es el único que muestra resultados nítidamente favorables a la clozapina en una amplia muestra. En sólo dos estudios la autora halló datos sobre reinternación, en los que los pacientes medicados con clozapina mostraron menor probabilidad de reingresar. También en un estudio se mostró que los pacientes con clozapina tenían internaciones más breves. Las tasas de abandono del tratamiento son sumamente variables en los estudios y oscilan entre 9,5% y 43% en los grupos de clozapina, y de 8% a 72% en los grupos control. Aún cuando los estudios se agruparan por su duración, la heterogeneidad en los resultados fue sustancial.
El análisis de meta-regresión univariado mostró que la duración del estudio, el puntaje inicial del BPRS y el apoyo financiero de la industria farmacéutica son variables predictoras del resultado. Los estudios que mostraron diferencias más amplias a favor de la clozapina eran de duración más breve, sugiriendo que los efectos iniciales tal vez no se mantengan en el largo plazo. También los participantes tenían puntajes iniciales más altos en la BPRS. Asimismo, los ensayos en los que se informaba que habían sido financiados por compañías farmacéuticas que elaboran la clozapina también mostraron un mayor beneficio de la clozapina comparada con los neurolépticos convencionales. Todos los estudios emplearon dosis altas de las medicaciones, de modo que no se pudo comparar el efecto del dosaje en el resultado del tratamiento.
Artículo comentado y traducido por la Lic. Alicia Kasulin, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Psiquiatría.