La insuficiencia cardíaca crónica en el adulto

A. Definición y clasificación de la insuficiencia cardíaca (IC)

La IC es un síndrome clínico complejo como resultado de cualquier alteración estructural o funcional del corazón que altera su capacidad de llenarse de sangre o de expulsarla. Las manifestaciones más importantes son disnea y retención de líquidos, pero no necesariamente pueden estar ambas presentes y debido a que no todos los pacientes tienen retención de líquidos, es preferible el término de IC al de IC congestiva.
La IC puede estar asociada a un amplio espectro de alteraciones del ventrículo izquierdo (VI) y que oscilan desde la disfunción diastólica de un VI de tamaño normal con vaciamiento preservado hasta un VI dilatado con movilidad reducida pero con llenado preservado. También pueden coexistir ambas alteraciones.

La principal característica de la disfunción sistólica del VI es una reducción de la fracción de eyección ([FE] generalmente < 40%), en cambio cuando predomina la disfunción diastólica existe un deterioro de uno o más índices de llenado ventricular.
La enfermedad coronaria es la etiología predominante en la mayoría de las IC con disfunción sistólica del VI. Los demás factores etiológicos no isquémicos son hipertensión, patología tiroidea, patología valvular, miocarditis o miocardiopatía dilatada idiopática.

La IC se clasifica según la NYHA en 4 estadios:

Estadio I: disnea a los grandes esfuerzos

Estadio II: disnea a esfuerzos moderados  o habituales

Estadio III: disnea de pequeño esfuerzo

Estadio IV: disnea de reposo.

Si bien la IC es una alteración hemodinámica, muchos estudios demostraron que suele haber una escasa relación entre el rendimiento cardíaco y la magnitud de los síntomas. Un paciente puede tener una muy baja FE y puede estar asintomático y viceversa. La causa de esta discordancia no está claramente establecida pero puede depender de diversos factores como la distensibilidad del VI, regurgitación valvular, restricción pericárdica y alteración de la función del ventrículo derecho. También puede haber factores extracardíacos como el estado de la función respiratoria.

Evolución de la insuficiencia cardíaca

La disfunción del VI comienza con algún tipo del lesión en el miocardio y es de carácter progresiva, aún en ausencia de nuevos insultos sobre el corazón. La principal manifestación es un cambio en la geometría del VI (dilatación o hipertrofia) conocido como remodelado ventricular. Estos cambios no son favorables para la dinámica del VI y además el remodelado establece un círculo vicioso ya que se retroalimenta a sí mismo y aumenta también el grado de regurgitación mitral.

El remodelado ventricular precede en meses y aún en años al desarrollo de los síntomas y contribuye a su empeoramiento.

El remodelado ventricular es, al menos en parte, causado o exacerbado por la activación de los sistemas neurohumorales. Es así que los pacientes con IC tienen niveles elevados de norepinefrina, angiotensina II, aldosterona, endotelina, vasopresina y citoquinas, que actúan aisladamente o en conjunto en forma adversa sobre el corazón. Estos factores neurohormonales no solamente aumentan el esfuerzo mecánico del corazón mediante la retención de sodio y la vasoconstricción periférica, sino que además estimulan la fibrosis miocárdica que altera aún más la arquitectura del corazón y acelera la IC.

Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiolgía.