La amenorrea terapéutica no siempre es fácil de iniciar o de mantener. Pero, la prevención de un sangrado abundante y prolongado en determinadas pacientes es mejor que intentar frenar una metrorragia incoercible que pone en riesgo la vida de la mujer. Las mujeres que necesitan este tipo de profilaxis son aquellas que están con quimioterapia, incluyendo el transplante de médula ósea (TMO), la anemia aplásica, la trombocitopenia u otros trastornos en el sangrado. El objetivo de este trabajo es determinar las ventajas de reducir o eliminar la menstruación en pacientes que así lo requieren y describir los regímenes terapéuticos de los que disponemos para lograrlo.
Amenorrea terapéutica en condiciones hematológicas
En algunos casos de enfermedad de Von Willebrand, se debe indicar la amenorrea terapéutica. El efecto de los anticonceptivos orales (ACO) sobre los factores de la coagulación sugiere que el uso de ACO en forma continua mejoraría la calidad de vida de estas pacientes. La administración continua de una combinación de estrógenos-progestágeno se utiliza comúnmente para inducir una amenorrea en pacientes con TMO, a pesar de no haber un consenso sobre si es o no el esquema terapéutico más apropiado.
Luego, algunos investigadores describieron el uso de progesterona continua o la combinación de ACO para producir una amenorrea prolongada, lo que lleva a una progresiva atrofia endometrial. En un trabajo de 1959, se utilizaron ACO combinados continuos para el tratamiento del dolor pelviano inducido por la endometriosis y se observó como efecto adverso la amenorrea. Los investigadores han utilizado ACO en forma continua para el manejo de las alteraciones hematológicas que van desde la afibrinogenemia a la enfermedad de Von Willebrand.
Algunos investigadores proponen reducir la frecuencia de las menstruaciones o eliminarlas del todo, incluso en mujeres sin trastornos hematológicos. Los ACO continuos mejoran la dismenorrea, la distensión, la turgencia mamaria, el síndrome premenstrual, las náuseas/vómitos y el edema así como las migrañas, la endometriosis, la epilepsia y la anemia. Entre el 75% al 85% de las mujeres que menstrúan tienen algún síntoma premenstrual o menstrual de las cuales un tercio ven alterada su actividad diaria.
Sulak y colaboradores mostraron que la prolongación en el uso de las pastillas era bien tolerado y mejoraba la calidad de vida. Otras indicaciones para inducir la amenorrea terapéutica incluyen la movilización de personal militar en tiempos de guerra o las medidas utilizadas para inducir la atrofia del endometrio antes de realizar una histeroscopía o una ablación endometrial.
Condiciones en las que estaría indicada la amenorrea terapéutica:
1. Alteraciones hematológicas
· Anemias hereditarias (anemia de células falciformes, talasemia, anemia de Fanconi)
· Coagulopatías hereditarias (enfermedad de Von Willebrand, hemofilia, otros déficit de factores de la coagulación)
· Anticoagulación
· Enfermedades que requieren de quimioterapia
· Transplante de medula ósea para enfermedad recurrente
· Otras alteraciones hematológicas
· Trombocitopenia/ Púrpura Trombocitopénica Idiopática
· Afibrinogenemia
2. Enfermedades Neurológicas
· Epilepsia
· Migrañas
3. Enfermedades de contagio a través de la sangre
· HIV
· Hepatitis B, C
4. Condiciones ginecológicas
· Endometriosis
· Síndrome Premenstrual
· Menometrorragia (mioma, anemia por sagrado por anovulación)
· Dismenorrea
· Prequirúrgico (histeroscopía, ablación endometrial)
5. Alteraciones en el desarrollo
· Retardo mental
6. Otros
· Movilización de tropas militares
La utilización de ACO por 21 días con pastillas hormonalmente activas, seguidas por 7 días de placebo, lleva a un sagrado regular en casi todas las usuarias permitiendo una menstruación cada 28 días. Varios trabajos mostraron regímenes trimestrales donde se observó únicamente algunos casos de sangrado irregular o spotting a pesar de que el sangrado disminuyó en ciclos sucesivos.
En un trabajo no se encontró más días de spotting en aquellas pacientes con tratamiento continuo y mostró una menor cantidad de episodios de sangrado con un menor uso de toallas higiénicas protectoras. Otro trabajo que calcula el ahorro de toallas femeninas protectoras, encuentra que el ahorro es mayor comparado con el mayor consumo de ACO.
El año que viene se comenzará a comercializar un ACO por 3 meses con 84 pastillas con hormona activa y 7 pastillas placebo. Los resultados preliminares con dos dosis diferentes (EE 30 µg/ levonorgestrel 150 µg o EE 20 µg/ levonorgestrel 100 µg) en un régimen trimestral o un régimen tradicional, sugieren una alta eficacia, pero con más abandono por "sangrado inaceptable" en el régimen de 20 µg.
Otro trabajo utilizó un régimen similar con EE 30 µg/ levonorgestrel 150-µg y encontró que un 71% discontinuó el régimen trimestral en el primer año donde la mitad lo hicieron por sangrado intermenstrual. La urgencia y severidad de la necesidad de suprimir las menstruaciones determinará la aceptación de este esquema terapéutico. Existen varias opciones terapéuticas para inducir la amenorrea.
Artículo comentado por la Dra. Marisa Géller, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.