Las mejoras en nuestro conocimiento de la anatomía de las hemorroides han impulsado el desarrollo de nuevos e innovadores métodos de tratamiento. Desafortunadamente aún existe confusión entre la gente común y los médicos, quienes utilizan mal los términos hemorroides y almorranas para referirse a una variedad de trastornos. Esto ha llevado a estimar una prevalencia que varía del 4.4% de los adultos en los Estados Unidos al 36.4% de la práctica general en Londres [1,2]. Este artículo describe la patogenia de las hemorroides y las estrategias de manejo.

Métodos

Los autores recogieron artículos basados en evidencia de Medline y de la Cochrane Library, bajo el término MESH "hemorrhoid". Incluyeron ensayos controlados randomizados con objetivos válidos y meta-análisis.

Patogenia

El canal anal tiene un lúmen triradiado delineado por 3 almohadillas fibrovasculares de tejido submucoso. Las almohadillas están suspendidas en el canal por un marco de tejido conectivo derivado del esfínter anal interno y del músculo longitudinal. Dentro de cada almohadilla hay un plexo venoso que es alimentado por comunicaciones arteriovenosas. Esas estructuras vasculares especializadas permiten el agrandamiento de las almohadillas para mantener la continencia fina. Tanto en estado de salud como de enfermedad las almohadillas anales aparecen en las posiciones anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda [3].

La fragmentación del tejido conectivo que soporta las almohadillas conduce a su descenso. Esto ocurre con la edad y el pasaje de materias fecales duras, que produce una fuerza tangencial sobre el marco. La tensión produce un aumento en la presión venosa y repleción. La almohadilla prolapsada tiene un retorno venoso deteriorado, lo que origina una dilatación del plexo y estasis venoso. Con la inflamación ocurre la erosión del epitelio de la almohadilla y el sangrado.

Las hemorroides resultan de los cambios patológicos en las almohadillas anales prolapsadas. Este mecanismo fue propuesto como la teoría del deslizamiento del revestimiento anal [3] y ha reemplazado a las nociones de que las almorranas eran una forma de venas varicosas.

Clasificación

Las hemorroides internas se originan del plexo venoso hemorroidal interno, por arriba de la línea dentada; las hemorroides externas lo hacen del plexo externo por debajo de la misma. Esta línea yace a 2 cm del margen anal y demarca la transición entre el canal anal superior, revestido con epitelio columnar y el canal inferior, revestido con epitelio escamoso sensible. Las hemorroides internas pueden ser clasificadas de acuerdo con el grado de prolapso, aunque esto puede no reflejar la severidad de los síntomas del paciente. Las hemorroides de 1° grado sangran pero no se prolapsan. Las de 2° grado se prolapsan con el esfuerzo y se reducen espontáneamente. Las de 3° grado se prolapsan con el esfuerzo y requieren reducción manual. Las de 4° grado están prolapsadas e incarceradas.

Presentación y diagnóstico

Los síntomas varían en algunas condiciones, como el embarazo, esfuerzos repetidos o cambios en la dieta o patrón de trabajo. Los pacientes pueden tener períodos de remisión y recaída o incrementar la conciencia de sus síntomas.
La hemorragia hemorroidal es de sangre roja brillante y generalmente se advierte el higienizarse o en la taza del inodoro. El prolapso ocurre con la defecación y se asocia con una sensación incómoda de repleción y evacuación incompleta; los pacientes refieren una tumoración en el margen anal. El escurrimiento puede ocurrir en las hemorroides de 3° y 4° grado como resultado de una continencia alterada o por la producción de una descarga mucosa. Esta descarga puede causar irritación perianal y prurito.

Las hemorroides de 4° grado pueden volverse "estranguladas"  y presentarse con severo dolor agudo. El relleno venoso progresivo y la incarceración de la hemorroide agudamente inflamada conduce a la trombosis e infarto.

La investigación debe incluir anoscopía y examen digital en posición lateral izquierda. El área perianal debe ser inspeccionada buscando la presencia de pingajos de piel, fisuras, fístulas, pólipos o tumores. Las hemorroides prolapsadas pueden aparecer en el margen anal con el esfuerzo. Las almohadillas hemorroidales pueden observarse, utilizando un anoscopio, en las posiciones lateral izquierda, derecha anterior y derecha posterior (horas 3, 7 y 11 del reloj). El tamaño de las hemorroides, la severidad de la inflamación y el sangrado deben ser investigados.

El tratamiento deberá guiarse por el grado de severidad de los síntomas. Una ulterior evaluación del sangrado rectal es prudente en pacientes con alteraciones del hábito intestinal, sangre mezclada con materia fecal o con factores de riesgo para cáncer colorrectal.

Artículo comentado por el DR. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.