La sepsis es un factor de riesgo reconocido para el tromboembolismo y frecuentemente coexiste en pacientes con trombosis venosa y con una contraindicación para la terapia anticoagulante. Esto es especialmente cierto en los pacientes con injurias múltiples, los quirúrgicos y aquellos con patología maligna. Cuando esos pacientes desarrollan un tromboembolismo, un filtro en la vena cava es la única profilaxis disponible contra el embolismo pulmonar (EP) potencialmente fatal. No obstante, la guía de la Food and Drug Administration para los filtros intravasculares establece que los fabricantes deben colocar a la sepsis entre las contraindicaciones para su uso e incluye la siguiente declaración: "Los filtros de vena cava no deben ser implantados en pacientes con riesgo de embolismo séptico" [1].

En el pasado el tromboembolismo séptico fue rutinariamente tratado con la ligadura de la vena cava inferior, pero la combinación del insulto de la ligadura y la septicemia a menudo llevaba a la muerte. A principios de los 70s, siguiendo a la introducción del primer paraguas intravascular para vena cava, Fullen y col. [2] plantearon la cuestión de las complicaciones potenciales asociadas con implantes plásticos y/o metálicos en pacientes con septicemia. Posteriormente, Scott y col. [3] describieron un paciente que desarrolló septicemia 2 años después de la colocación y trombosis de un filtro de Mobin-Uddin. Sin embargo, en cerca de 30 años de experiencia con el filtro de Greenfield (FG), los autores no han observado esta complicación. El propósito de este estudio fue  documentar esa experiencia y determinar si el FG puede ser una fuente para el desarrollo de sepsis o si ha sido necesaria alguna vez su remoción en pacientes sépticos.

Métodos

Para entender la base del etiquetado de contraindicación los autores revisaron los listados periódicos de Medline (1960-2002) y Current Contents (1998-2001) en busca de referencias relacionadas con efectos adversos después de la colocación de un filtro en pacientes sépticos o con tromboembolismo séptico. En la búsqueda emplearon los siguientes términos: vena cava filter, sepsis, septic thromboembolism, VCF contraindication y VCF adverse events.

También revisaron el Michigan filter registry, que contiene información sobre más de 2600 pacientes y seleccionaron casos en los que la sepsis estaba listada como el diagnóstico primario o secundario en el momento de colocación del filtro. Se revisaron los eventos adversos encontrados durante el emplazamiento del filtro o durante el período de seguimiento alejado, el estado al egreso, el momento y causa de muerte y cualquier reporte sobre la realización de intentos de remoción del filtro. La sepsis fue definida por el servicio clínico tratante del paciente, generalmente sobre la base de hallazgos positivos en las muestras de cultivos de sangre.  Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa SAS versión 8.2.

Resultados

La revisión del registro de filtros de Michigan identificó 175 pacientes con diagnóstico primario (10) o secundario (165) de sepsis al momento de la colocación del filtro. El diagnóstico de trombosis venosa profunda fue hecho en el 66% y 15% sufrieron EP. Se emplearon tanto el FG de acero inoxidable (54%) como el de titanio (46%) y los emplazamientos no habituales incluyeron localización suprarrenal (15%) y en vena cava superior (1%).

Hubo un solo intento de recuperar el dispositivo inmediatamente después de ser colocado, pero obedeció a un posicionamiento inadecuado y no por complicaciones sépticas. El intento fue abortado por dificultades en el procedimiento y el filtro fue dejado en su lugar. Las complicaciones por el procedimiento incluyeron 1 caso de: embolia gaseosa, inclinación y mala colocación del filtro, 2 aperturas incompletas y 7 reportes de distribución asimétrica de las ramas del filtro. Se reportaron 3 eventos adversos: 1 hematoma de la herida, 1 infección de la herida y 1 episodio de sangrado, todos los cuales se resolvieron sin intervención quirúrgica.

La mortalidad fue alta, con una sobrevida a 30 días de solamente 117 (67%). De los mismos, 56 retornaron para los controles alejados. El tiempo promedio de seguimiento fue de 12.9 meses (rango, 1 a 133 meses). Hubo una recidiva de EP no fatal (1%) y una oclusión de vena cava (1%). No hubo reportes de recuperación del filtro entre los 175 pacientes.

Para determinar la asociación entre la terapia de anticoagulación y los resultados en el paciente, se comparó la mortalidad y la duración de la sobrevida cuando los datos fueron estratificados para ese tratamiento. La medicación anticoagulante fue usada en 13 (14%) de los 93 pacientes que murieron dentro de los 30 días de colocación del FG y 19 (45%) de los 42 que sobrevivieron (p < 0.001). Utilizando los métodos de tablas de vida, se halló una diferencia significativa en la sobrevida promedio asociada con el uso de la terapia de anticoagulación en el período post filtro. La sobrevida a 5 años entre aquellos tratados fue del 67% en comparación con el 38% de aquellos que no recibieron anticoagulación (p = 0.002).

Como era de esperarse, existió asociación entre la edad y la probabilidad de sobrevida. La edad promedio de aquellos que sobrevivieron fue de 43 años, en comparación con 58 años de los que fallecieron dentro de los 30 días del comienzo de la sepsis. Cuando se dicotomizó la edad en más jóvenes o mayores de 50 años, la duración de la sobrevida para los primeros fue de 54 meses y para los segundos de 31 meses (p = 0.004).

Artículo comentado por el Dr. Ricardo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.