Una mujer de 62 años de edad con antecedentes de hipertensión e insuficiencia cardíaca congestiva se presentó con cólicos frecuentes de 2 meses de evolución. El dolor se asoció con una pérdida de 11 Kg. de peso, sin náuseas, vómitos, fiebre o escalofríos. El dolor aumentó gradualmente en intensidad, irradiando a la espalda y se asoció con anorexia, diarrea acuosa y un episodio de pérdida hemática por el recto. Presentaba extensos antecedentes quirúrgicos que incluían histerectomía hacía 11 años, apendicitis perforada hacía 4 años y enterolisis por adherencias intestinales hacía 3 ½ años.

El examen físico fue intrascendente salvo las múltiples cicatrices abdominales y un suave dolor a la palpación en epigastrio y región periumbilical. Se palpó una masa epigástrica pulsátil con un murmullo o rumor auscultable. Las heces fueron negativas en la detección de sangre oculta. El hemograma, estudios de coagulación, enzimas séricas hepáticas, amilasa y lipasa estuvieron dentro de los límites normales.

Una radiografía de tórax reveló solamente cardiomegalia y las placas directas de abdomen no mostraron nada destacable. Una tomografía computada del abdomen y pelvis mostró una baja atenuación difusa de todo el intestino delgado y grueso. La vena mesentérica superior estaba dilatada (hasta 2.3 cm de diámetro) sin evidencia de trombosis (Figura 1).

· FIGURA 1: Tomografía computada con contraste del abdomen mostrando la vena mesentérica superior (punta de flecha) dilatada con un diámetro casi igual al de la vena cava inferior.

También se apreció una aneurisma aórtico abdominal suprarrenal de 4.0 cm y otro infrarrenal de 3.2 cm. La colonoscopía reveló una mucosa difusamente edematosa con áreas puntilladas de eritema en todo el colon y el delgado visualizado. Las biopsias mostraron arquitectura celular normal y células mesoteliales reactivas.

Al 4° día de internación, el dolor abdominal aumentó y el murmullo o rumor abdominal se volvió más ruidoso y más áspero. Enseguida después de eso, presentó varios episodios de hematemesis masiva que le provocaron hipotensión e insensibilidad. La paciente fue intubada, resucitada y transferida a la unidad de cuidados intensivos. El hematocrito en ese momento fue de 17% (comparado con 32% al ingreso). La endoscopía alta de emergencia mostró várices y sangre roja rutilante en el esófago pero no un sangrado activo. La paciente recibió acetato de octeotride

Se obtuvo un angiograma para dilucidar con más profundidad la causa de la hipertensión portal de la paciente y reveló una gran fístula arteriovenosa entre la arteria mesentérica superior distal y la vena mesentérica superior (Figuras 2 y 3), con la vena agrandada prefundiendo las venas coronaria y esplénica en forma retrógrada.

· FIGURA 2: angiograma demostrando un relleno temprano de la vena mesentérica superior (punta de flecha) directamente de la arteria mesentérica superior distal, característico de una fístula arteriovenosa.

· FIGURA 3: angiograma de la fístula arteriovenosa mesentérica superior, La vena mesentérica superior está agrandada. No se ven ramas de la arteria mesentérica superior distalmente a la fístula.

No se evidenciaron ramas de la arteria mesentérica superior distal a la fístula. La arteria mesentérica inferior fue observada como diminuta.
La embolización angiográfica de la fístula fue lograda con múltiples coils de 5, 6 y 8 mm, desplegados en el cuello de la misma (Figura 4).

· FIGURA 4: angiograma post-embolización. El cuelo de la fístula arteriovenosa mesentérica superior ha sido ocluido con múltiples coils de 5, 6 y 8 mm.

Se continuó con el acetato de octeotride y también se administró clindamicina y ciprofloxacina. La paciente fue cuidadosamente monitoreada por cualquier evidencia de isquemia intestinal después del procedimiento. Durante los días siguientes, el dolor abdominal desapareció pero la diarrea acuosa inicialmente persistió.

Tres días después de la embolización, una tomografía computada mostró una trombosis del 90% de la vena mesentérica superior, extendiéndose desde el sitio pasado de la fístula hasta la confluencia portal y las venas portales principales derecha e izquierda. Las paredes del intestino permanecieron engrosadas y se evidenció ascitis, pero la arteria mesentérica superior estaba patente. La paciente recibió heparina, seguido de warfarina. Una nueva tomografía 2 semanas después mostró una disminución significativa de la ascitis y del edema intestinal, pero la vena mesentérica superior apareció aún dilatada con trombos. Una nueva endoscopía alta no halló várices. Al disminuir el edema intestinal, la paciente fue capaz de tolerar una dieta regular sin diarrea 3 semanas después de la embolización. Otra tomografía 6 meses después mostró una vena mesentérica superior permeable, ausencia de edema intestinal y de ascitis.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.