La constipación es un síntoma común que afecta entre el 2 y el 27% de la población de los países occidentales. En Estados Unidos, representa más de 2.5 millones de consultas médicas, 92.000 hospitalizaciones y un gasto en laxantes de varios centenares de dólares por año. La constipación prevalece más en las mujeres que en los hombres, en los sujetos de raza no blanca que en los de raza blanca, en los niños más que en los adultos y, en los ancianos más que en los adultos jóvenes. La constipación grave, es decir, no más de dos evacuaciones intestinales por mes, se observa exclusivamente en las mujeres. Los factores de riesgo son el sedentarismo, los ingresos y el nivel de educación bajos, los antecedentes de abuso sexual y la depresión.

Aunque los síntomas de la constipación suelen ser intermitentes y leves, puede ser crónica, difícil de tratar y debilitante. Los objetivos principales de esta revisión han sido la evaluación y el tratamiento de los pacientes con constipación crónica y grave y que no se resuelve con medidas dietéticas o terapéuticas. La comprensión fisiológica del proceso que interviene en el tránsito colónico y la defecación es importante para el manejo efectivo de la constipación

Definición

No existe una definición única de la constipación. La mayoría de los pacientes la define mediante uno o más síntomas: heces duras, infrecuentes (menos de 3 veces por semana), esfuerzo defecatorio excesivo, sensación de evacuación intestinal incompleta y tardanza excesiva en el sanitario o defecación infructuosa. Un estudio epidemiológico estadounidense sobre la constipación la definió como la incapacidad para la evacuación completa y espontánea de las heces, tres o más veces por semana.

Causas y fisiopatología

La constipación suele ser multifactorial y resultar de trastornos sistémicos o neurológicos, o ser secundaria a medicamentos. Puede clasificarse en tres grandes categorías: constipación con tránsito normal, constipación con tránsito lento y, trastornos de la defecación o la evacuación rectal. En un estudio de más de 1000 pacientes con constipación crónica, la forma más prevalente fue la constipación con tránsito colónico normal(59%), seguida por los trastornos defecatorios (25%), el tránsito lento (13%) y, una combinación de estos dos últimos (3%).

Constipación con tránsito normal

La constipación con tránsito normal (constipación "funcional") es la forma más común observada por los clínicos. Aunque los pacientes tienen una velocidad de tránsito y una frecuencia normales, ellos consideran que están constipados. En este grupo de pacientes, la dificultad está relacionada con la presencia de heces duras. Pueden experimentar distensión y dolor o malestar abdominal y sufrir problemas psicosociales; algunos pueden tener mayor distensibilidad rectal, menor sensación rectal o ambas. Los síntomas responden al tratamiento con fibras dietarias y el agregado de laxantes osmóticos. Si no hay respuesta, puede ser necesario recurrir a otras medidas.

Trastornos defecatorios

Los trastornos defecatorios suelen deberse a la disfunción del piso pélvico o del esfínter anal. Otros términos utilizados son anismus, disinergia del piso pélvico, contracción paradójica del piso pélvico, defecación infructuosa, obstrucción rectosigmoidea funcional, sindrome del piso pélvico espástico y, retención fecal funcional en los niños. Esta última puede provocar una encopresis secundaria debida a la pérdida de heces líquidas alrededor de las heces impactadas, lo que lleva al diagnóstico erróneo de diarrea.

Los trastornos defecatorios también pueden provenir de anular el deseo defecatorio por dolor durante el pasaje de las heces duras o por la presencia de fisura anal o hemorroides. Causas menos comunes son la intususcepción rectal, el rectocele, la obstrucción por sigmoidocele y, el descenso excesivo del periné. Algunos pacientes tienen antecedentes de abuso sexual o físico o tratornos de la alimentación. La incapacidad para coordinar los músculos abdominales, rectoanales y del piso pélvico pueden provocar una evacuación incompleta. Estas disfunciones pueden ser identificadas en la clínica mediante el uso de la defecografía, en la que se comprueba el poco descenso del periné (menos de 1 cm ) y la poca modificación del ángulo anorrectal (menos de 15º) durante la estimulación del esfuerzo defecatorio. Ignorar o suprimir la urgencia defecatoria puede contribuir con el desarrollo de constipación leve, antes de que los trastornos evacuatorios se tornen graves.

Constipación con tránsito lento

La constipación con tránsito lento se presenta más comúnmente en las mujeres jóvenes, quienes evacuan el intestino con menor frecuencia (una vez por semana o menos). Suele aparecer en la pubertad y se asocia con urgencia defecatoria infrecuente, distensión y dolor o malestar abdominales.
En los pacientes con retardo mínimo del tránsito intestinal, los factores dietéticos o culturales son los causantes principales de los síntomas. En estos pacientes, la dieta con alto contenido de fibras puede aumentar el peso de las heces, disminuir el tiempo del tránsito colónico y aliviar la constipación. Los pacientes con un grado mayor de constipación con tránsito lento no responden bien a las fibras y los laxantes.  Estos pacientes tienen un retardo en el vaciamiento del colon proximal y contracciones peristálticas de menor amplitud luego de las comidas, lo cual normalmente induce los movimientos colónicos. La inercia del colon es una afección asociada caracterizada por un tránsito colónico lento con una falta de aumento de la actividad motora luego de las comidas o luego de la administración de bisacodilo, agentes colinérgicos o anticolinesterasa como la neostigmina.

Los estudios histopatológicos en los pacientes con constipación con tránsito lento muestran alteraciones del número de neuronas del plexo mientérico que expresan la sustancia P, un neurotransmisor excitatorio, anormalidades en los transmisores inhibitorios del péptido intestinal vasoactivo y del óxido nítrico y, una reducción en el número de células intestinales de Cajal, a las cuales se les atribuye una acción reguladora sobre la motilidad gastrointestinal.

La enfermedad de Hirschsprung es una forma extrema de constipación con tránsito lento que tiene características neuropatológicas entéricas similares. En esta enfermedad, las células ganglionares del intestino distal están ausentes, como resultado de una detención en la migración caudal de las células de la cresta neural a través del tubo digestivo durante el desarrollo embrionario; en las zonas donde faltan las células ganglionares el intestino se estrecha. Aunque la mayoría de estos pacientes presenta su enfermedad desde la infancia, algunos con colon corto recién tienen síntomas en la adultez. Esta enfermedad se asocia con mutaciones del protooncogen RET o el gen del receptor de la endotelina B.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Medicina Interna de Intramed. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.