La enfermedad de la vesícula y de la vía biliar en la población HIV (+), abarca un conjunto de anormalidades causadas por patógenos oportunistas que fueron agrupadas con la denominación de colangiopatía asociada al SIDA(1). Esta entidad es similar a la descripta con anterioridad al conocimiento del sida, en pacientes con inmunodeficiencia primaria(2) (3).
En 1983 Pitlik describió por primera vez, la infección de la vía biliar por el Cryptosporidium en enfermos de sida(4). Un año después, Blumberg comunicó casos de colecistitis alitiàsica (CA) por Citomegalovirus (CMV) y CMV más Cryptosporidium. La CA se diferencia de la observada en individuos inmunocompetentes, por manifestarse en enfermos jóvenes, generalmente en tratamiento ambulatorio. El 50 % de estas colecistitis coexiste con colangiopatía.
Margulis, en 1986, propuso la esfinterotomìa endoscòpica (EPE), como tratamiento de esta colangiopatía(6). Desde 1983 el número de publicaciones sobre la colangiopatía asociada al sida ha aumentado. En un estudio prospectivo, Cello realizó biopsias de intestino delgado y colangiopancreatografía (CPRE) en 26 enfermos con diarrea y sin dolor abdominal y encontró alteraciones de la vía biliar en 12 (46 %). En 7 de éstos observó CMV y cryptosporidium en la biopsia periampular(7).
Este autor agrupó las lesiones observadas en el examen endoscópico, en 4 tipos(1):
1. Estenosis Papilar (EP): con colédoco dilatado, mayor de 8mm. y retención del medio de contraste por más de 30 minutos.
2. Colangitis esclerosante (CE): estenosis localizada y dilataciones de la vía biliar intra y/o extrahepática
3. Asociación de 1 y 2
4. Estenosis larga de colédoco: mayor de 2 cm. Sin exploración instrumental previa ni pancreatitis crónica.
La colangiopatía del inmunodeprimido se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho (HD), fiebre y colestasis con marcado aumento de la fosfatasas alcalina (FA).
Con menor frecuencia presenta ictericia.
El diagnóstico se hace por CPRE, que ofrece además, posibilidades terapéuticas .
Entre el 50 y 93 % de los pacientes HIV + presentan síntomas gastrointestinales y/o hepatobiliares en el transcurso de la enfermedad y en algunos casos como primera manifestación de sida(8).
Tres mecanismos intervendrían en la producción de las lesiones que afectan la vía biliar(9).
1. Acción directa de los agentes infecciosos como por ej. el HIV que infecta el epitelio ductular o el CMV que produce una vasculitis con daño isquémico secundario.
2. Lesión del conducto biliar producido por toxinas provenientes de la proliferación bacteriana intestinal, que explicaría la asociación de diarrea y colangiopatía.
3. Mecanismos autoinmunes análogos a los de la colangitis esclerosante primaria. Se han identificado haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) que de mostrarían la existencia de un factor inmunogenético favorecedor de la aparición de la colangiopatía en algunos casos de sida.
Cello observó el compromiso de la vía biliar en el 77 de sus primeros enfermos estudiados por CPRE, por presentar dolor en HD y aumento de la FA(10).En estudios posteriores disminuyó este porcentaje al 50 %(7).
La colangiopatía se caracteriza por su aparición tardía en el curso de la enfermedad, entre 6 y 12 meses después de la primera infección oportunista, con CD4 inferiores a 100 indicando una inmunosupresión severa(12).
La cryptosporidiosis intestinal se asocia con manifestaciones biliares en el 20-25 % de los casos y su responsabilidad como agente etiológico se demuestra con la biopsia de la mucosa duodenal periampular(13).
Cello describió también la frecuencia de presentación de la colangiopatía en 81 casos : Estenosis papilar y colangitis esclerosante 40 (49 %). Estenosis papilar 23 (28 %). Colangitis esclerosante 10 (12 %). Estenosis de colédoco 8 (10 %)(7).
La escasa arborización de la vía biliar intrahepática y amputación de las ramas periféricas fue descripto por Rohrmann, dentro del espectro de la colangiopatía(14).
El tratamiento mediante EPE en casos de EP es el de mayor aceptación y se ha demostrado alivio del dolor en el 80 % aproximadamente(15). Se han propuesto otras conductas terapéuticas como colocación de prótesis plásticas o metálicas o anastomosis biliodigestivas quirúrgicas, sobretodo en estenosis largas del colédoco(16).
* El presente material ha sido extraido del Libro de Resumenes del evento Manifestaciones digestivas y hepatobiliares de HIV/SIDA realizado el pasado el 13 de Noviembre en las Jornadas Organizadas conjuntamente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires y la , Sociedad Argentina de Infectología.