La diarrea crónica es aquella que se manifiesta por 2 o 3 deposiciones diarias y persiste más de un mes. Es un síntoma frecuente en pacientes infectados por el HIV, y si se asocia a la pérdida inexplicable del 10% del peso corporal en general , define SIDA. Su incidencia es del 40 al 90 %, especialmente en etapas avanzadas de la enfermedad. Cuando el recuento de CD 4 es < de 40 cels/mm3 su frecuencia anual asciende al 96% al tercer año de seguimiento.  Su presencia tiene un significativo impacto sobre la morbimortalidad en estos pacientes y el costo anual en salud puede incrementarse hasta un 50%. En la era pre-HAART las infecciones oportunistas eran la causa más frecuente de diarrea crónica.

Entre la infecciones por protozoarios, se incluyen Criptosporidium parvum, Microsporidium, Isospora belli, Cyclospora, Giardia, y Entamoeba Histolytica. Como agentes virales: CMV, Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus y HIV. Como agentes bacterianos: Salmonella, Shigella, Campilobacter, Escherichia coli, Clostridium dificcile y MAC. Hongos como Histoplasma capsulatum también han sido implicados.

Otras causas no infecciosas pueden estar implicadas como: el Sarcoma de Kaposi, o Linfomas gastrointestinales; drogas: como inhibidores de la proteasa; mala absorción: sobrecrecimiento bacteriano, por aclorhidria, intolerancia a la lactosa, obstrucción biliar secundaria a tumores o infecciones, insuficiencia pancreática.

El diagnóstico definitivo y la extensión de la evaluación permanece sujeto a algunas controversias. Algunos autores proponen tratamiento empírico como la primer conducta a seguir. Sin embargo, el primer acercamiento diagnóstico sería una minuciosa historia Clinica y completo examen físico: considerando los antecedentes de viajes, tipos de prácticas sexuales y medicación que recibe el Piente. Definir las características de la diarrea: de gran volumen, infrecuentes, esteatorreicas con deshidratación sugieren enfermedad del intestino delgado. Cuando son infrecuentes, con pujos y tenesmo, de escaso volumen con mucus o sangre sugieren compromiso colónico. En el exámen físico la presencia de signos constitucionales, con hepatoesplenomegalia y fiebre sugieren infección sistémica por diseminación de MAC o CMV.

Los parámetros clínicos, como el recuento de CD 4, hipoalbuminemia y la severidad de la enfermedad guiaran la conducta a seguir.

Se continuará con exámenes en M.F.; se deben enviar 2 ó 3 muestras para:

· Cultivo de materia fecal para Shigella, Salmonella y Campilobacter. Si hay fiebre concomitante completar con hemocultivo.

· Exámen directo: para recuento leucocitario, Gram e investigación de huevos y parásitos.

· Cultivos en M.F. y sangre para Mycobacterium.

· Serologíapara Clostridium dificcile , si hay antecedentes de ATB.

· Estudios virológicos incluyendo M.E. y detección de Ag virales por ELISA.

Si los tests de M.F. son negativos se indicará endoscopía con biopsia para evaluar la extensión de la enfermedad y la identificación de patógenos. Su rédito será mayor en pacientes con pérdida de peso, fiebre y CD 4 < de 200 Cels/mm3.

Si la diarrea es alta, deberán ser sometidos a endoscopia esofagogastroduodenal con biopsia de duodeno distal o yeyuno proximal.

La colonoscopía con ileoscopía ofrece mayor rédito diagnóstico que la sigmoideorectoscopía, por su mejor sensibilidad en procesos limitados al colon derecho; por ejemplo infección por Mycrosporidium o Linfoma. En algunas ocasiones serán necesarios efectuar endoscopias alta y baja para una mejor aproximación diagnóstica.

Las biopsias serán remitidas para cultivo y exámen histopatológico con diferentes tinciones: H y E, Giemsa, Webers, Zihel Nieelsen, Kinyoun y técnicas de inmunihistoquímica para detectar virus. Su evaluación deberá estar a cargo de un patólogo experimentado en el tema.

De no reconocerse agente infeccioso responsable del cuadro clínico se intentará tratamiento sintomático y repetir exámenes de M.F.; sin dejar de considerar Enteropatia asociada al HIV como etiología; aun que su diagnóstico es por exclusión.

Es de esperar que en un futuro más pacientes puedan acceder al tratamiento anti-retroviral; que les permitirá mejorar su status inmunológico y resolver hasta el 87% de las diarreas crónicas. 

 * El presente material ha sido extraido del Libro de Resumenes del evento Manifestaciones digestivas y hepatobiliares de HIV/SIDA realizado el pasado el 13 de Noviembre en las Jornadas Organizadas conjuntamente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires y la , Sociedad Argentina de Infectología.