Aspectos generales

El tratamiento tiene dos objetivos primordiales: control de la arritmia y prevención del tromboembolismo.

El control de la arritmia tiene dos estrategias: reducir la frecuencia o revertir a ritmo sinusal. Estudios recientes señalan que ofrece mejores resultados el control de la frecuencia que revertir la arritmia a ritmo sinusal, en gran parte porque los fármacos antiarrítmicos poseen más efectos colaterales que los fármacos que reducen la respuesta ventricular.
La cardioversión se puede indicar en forma electiva en los pacientes con FA persistente. La necesidad de cardioversión es imperativa cuando la FA produce insuficiencia cardíaca, hipotensión, o aumenta la angina de pecho en un paciente con patología coronaria. La cardioversión presenta el riesgo de tromboembolismo a menos que se efectúe profilaxis previa con anticoagulantes. El riesgo aumenta cuando la FA tiene más de 48 horas de duración.

La cardioversión puede ser farmacológica en cuyo caso presenta el inconveniente de ser menos efectiva que la eléctrica y el riesgo de la aparición de torsade de point o taquicardia ventricular.

La cardioversión farmacológica es más efectiva cuando se inicia dentro de los 7 días del comienzo de la FA y esta es una regla común para todos los agentes que se citan a continuación.

Uno de los problemas a tener en cuenta es la interacción entre el fármaco para la cardioversión y el tratamiento anticoagulante cuyo efecto puede aumentar o disminuir.

I Cardioversión farmacológica

a. Amiodarona. Este agente tiene cierto grado de eficacia para la cardioversión de reciente comienzo, pero es menos rápido y efectivo que otros agentes. La amiodarona mostró su utilidad para controlar la frecuencia de la respuesta ventricular. Los efectos adversos son bradicardia, hipotensión, trastornos visuales, nausea y constipación.

b. Flecainida. Es de acción más rápida que la amiodarona y la respuesta ocurre dentro de las 3 horas cuando es administrada por vía oral y a la hora luego de su administración por vía intravenosa. Entre los efectos adversos, son relativamente frecuentes la bradicardia y el aleteo auricular. La flecainida no es recomendable en pacientes con mala función ventricular y patología cardíaca orgánica subyacente.

c. Ibutilida. Su eficacia y efectos adversos son similares a la flecainida. El torsade de point es una complicación infrecuente pero de alto riesgo. Es necesario controlar que el paciente tenga un adecuado equilibrio electrolítico, particularmente las concentraciones de potasio y magnesio.

d. Propafenona. La recuperación del ritmo sinusal ocurre entre las 2 y 6 horas de su administración oral y más precozmente luego de su administración intravenosa. Los efectos adversos son similares a los anteriores fármacos y no es recomendable su administración en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad pulmonar obstructiva.

e. Quinidina. La respuesta clínica se produce entre las 2 y 6 horas de su administración. Su eficacia es similar a los anteriores fármacos y presenta varios efectos adversos entre los que se destaca el alargamiento del QT que puede preceder al torsade de point. También se han descripto casos de disfunción hepática, trombocitopenia y anemia hemolítica.

Agentes de acción menos efectiva o cuya evidencia no ha sido completada

a. Beta-Bloqueadores. Existe escasa experiencia con el esmolol y su eficacia parece limitada, pero cuando actúa lo hace en forma rápida.

b. Antagonistas del calcio (verapamilo y Diltiazem). Su eficacia se limita a controlar la respuesta ventricular. Dentro de los efectos adversos se destaca la hipotensión.
c. Digoxina. Se limita a controlar la respuesta ventricular. Presenta pocos efectos adversos.
d. Disopiramida. Existe escasa experiencia con este agente que además tiene la desventaja de deprimir la contractilidad del ventrículo izquierdo.

e. Procainamida. Sería menos efectiva que los anteriores agentes y su mayor inconveniente es la hipotensión luego de ser administrada por vía intravenosa.

f. Sotalol. Sólo controla la frecuencia cardíaca.

II- Cardioversión eléctrica

Terminología

Es una descarga de corriente directa sincronizada con la onda R del ECG, con lo que se asegura que no cae en la fase vulnerable del ciclo cardíaco. En cambio la desfibrilación es una descarga asincrónica que se aplica solamente para la fibrilación ventricular.

Aspectos técnicos

Para obtener la máxima eficacia, la descarga debe ser realizada durante la fase espiratoria, comprimiendo el tórax y con una interfase conductiva (solución electrolítica) entre la piel y las paletas cuyo diámetro recomendado oscila entre 8 y 12 cm cada una. La colocación de las paletas es variable pudiendo situarse ambas en la cara anterior del tórax o una en la cara anterior y la otra en la región dorsal (aplicación antero-posterior). Lo ideal es una descarga de onda monofásica.

El paciente debe estar en ayunas y bajo anestesia general. La descarga inicial es baja (50 J) para revertir el aleteo auricular. Para la FA se requieren descargas entre 100 y 400 J, aunque recientes trabajos recomiendan iniciar con no menos de 200 J. Si hay que repetir la descarga por falta de respuesta se debe dejar un intervalo de 1 minuto para evitar daño al miocardio.

El éxito de la cardioversión oscila entre el 70 y 90% dependiendo de la patología subyacente y las recidivas son menores si la FA tenía una duración inferior al año.
Los análisis de multivarianza indican que los predictores independientes de éxito son: FA de corta duración, aleteo auricular, paciente joven, aurícula izquierda de diámetro normal o moderadamente dilatada y ausencia de miocardiopatía.

La cardioversión eléctrica es exitosa en más del 85% de los casos, pero al cabo de un año solamente 23% de los pacientes se encuentran en ritmo sinusal, cifra que se reduce al 16% a los 2 años. En los que tuvieron recidiva de la FA, una nueva cardioversión asociada con antiarrítmicos logra que un 40% de los pacientes permanezca en ritmo sinusal al año y 33% a los 3 años. Por lo tanto la tasa de recidiva es alta a menos que se agreguen antiarrítmicos.
Si no se logra revertir la FA en la primera cardioversión, las estrategias incluyen cambiar la posición de los electrodos, administración concomitante de ibutilida intravenosa y liberación de mayor energía.

Cardioversión eléctrica con catéter intravenoso

Esta técnica fue introducida por Lévy y col en 1988, usando un catéter en la aurícula derecha y una placa aplicada sobre el dorso. Este método logra un porcentaje mayor de cardioversión, pero la tasa de recidiva alejada es semejante a la cardioversión estándar. Otra técnica de cardioversión interna es mediante la introducción de un electrodo catódico en la aurícula izquierda y un electrodo anódico en el seno coronario. Esta técnica permite descargas bajas (< 20 J), no requiere anestesia general y tiene un excelente porcentaje de recuperación a ritmo sinusal.

Cardioversión eléctrica en pacientes con marcapasos o desfibriladores implantados
Estos dispositivos están provistos de circuitos protegidos contra una descarga eléctrica externa, pero aún así deben tomarse ciertas precauciones para evitar la conducción de la electricidad a través del electrodo implantado que puede ocasionar injuria miocárdica y aumento del umbral. Las paletas de cardioversión externa deben colocarse en posición antero-posterior.