La pubertad es la secuencia de eventos que culminan con la capacidad de procrear. Se presenta como una continuidad cuya programación tiene un comienzo prenatal que concluye con la vida adulta cuando la secreción hormonal se autorregula. Existe el concepto sobre un mecanismo neuroendócrino que desencadena el desarrollo puberal y modula la progresión a una madurez sexual. Esta continuidad depende de un delicado equilibrio entre las neurohormonas del sistema nervioso central (el GnRH), los neurotransmisores (aminas biogénicas), las gonadotrofinas hipofisarias (FSH, LH) la respuesta secretora y la respuesta del órgano efector (los ovarios) a partir de la activación de los receptores de membrana específicos.

Los esteroides sexuales gonadales activan los receptores citoplasmáticos y nucleares específicos de los tejidos blanco y ejercen su acción biológica. La pubertad comienza con la secreción del GnRH que deja la quiescencia relativa de la niñez para activar la cascada de la maduración hipofiso-gonadal. Inicialmente la actividad del eje se manifiesta con picos nocturnos de LH, seguidos por un aumento en la secreción gonadal de estrógenos. El sistema de regulación hipotalámica es extremadamente sensible al feedback negativo de los estrógenos en la prepubertad. Luego aumenta el umbral de sensibilidad y se autorregula en un nivel de feedback más alto. Progresivamente, el hipotálamo se vuelve sensible al feedback positivo de las hormonas gonadales, fenómeno muy importante para el comienzo de la ovulación. Es factible que los andrógenos adrenales jueguen un rol importante en la progresión del desarrollo puberal. Finalmente, se llega a la madurez, con una estatura final por la fusión de las epífisis y se logra la fertilidad.

Por ende, los cambios hormonales fundamentales que se desencadenan en la pubertad son el incremento en la secreción de GH y IGF-1, el aumento en la pulsatilidad de la secreción de GnRH, el incremento en la amplitud y frecuencia de los pulsos de LH (inicialmente a la noche), el aumento en la respuesta de la LH a la GnRH intravenosa y el incremento de la secreción de estradiol y prolactina.

La hormona de crecimiento (GH) favorece el desarrollo puberal a través de la estimulación del factor de crecimiento insulino símil (IGF-1). Los esteroides gonadales aumentan la secreción de GH y éste a su vez, estimula la secreción de IGF-1 y tiene acción directa sobre el hueso y el cartílago, estimulando la producción local de factores estimuladores de crecimiento, como IGF-1. A su vez, promueven el crecimiento de los condorcitos y los osteoblastos.

El aumento de los niveles basales de GH se debe no sólo al incremento en la amplitud del pulso de GH, sino también al aumento de la cantidad de hormona secretada en cada pulso. Este aumento de secreción ocurre más precozmente en las niñas y coincide con el comienzo del desarrollo mamario (Tanner II) y es máximo en Tanner III a IV. En el varón, el comienzo es más tardío y tiene su pico en el estadío IV de desarrollo genital. Los niveles de GH e IGF-1 disminuyen luego de la pubertad tardía en ambos sexos por igual.
Los niveles plasmáticos de la IGF-1 aumentan durante la pubertad y tienen su pico más tempranamente en las niñas. El aumento de la GH y la IGF-1 en el comienzo de la pubertad sugiere una resistencia transitoria al feedback negativo de la IGF-1 para la secreción de GH, posiblemente relacionada con el efecto de los estrógenos. Los niveles en sangre de IGF-1 son más altos en la pubertad precoz y más bajos en la pubertad retrasada.

Los cambios en el sistema nervioso central y el aumento en la frecuencia y amplitud de la secreción de GnRH en la pubertad inician y regulan el incremento en la secreción de hormonas hipofisarias y esteroides sexuales.

Un aumento en la pulsatilidad de la liberación de GnRH es esencial en el comienzo de la pubertad. Sin embargo, el mecanismo por el cual se controla el aumento puberal de GnRH es aún desconocido. En los primates, la secreción de GnRH está activa desde el período prenatal, aunque se encuentra inhibido hasta la pubertad. Estudios recientes sugieren que tras la maduración del hipotálamo, esa inhibición prepuberal desaparece, permitiendo el patrón de liberación pulsátil adulto de GnRH. De hecho, el ácido g-aminibutírico (GABA) parece ser el neurotransmisor inhibitorio. La reducción del tono inhibitorio permite el aumento en la secreción de glutamato y otros neurotransmisores que contribuyen a la liberación con patrón puberal de GnRH.

La secreción pulsátil de GnRH produce pulsos de secreción de gonadotrofinas. Los niveles séricos de LH y FSH en el feto suben a partir de la semana 11 de gestación, luego de establecido el sistema portal hipotálamo hipofisario. Al promediar el embarazo, comienzan a disminuir cuando madura el control inhibitorio de la secreción de GnRH. Los niveles de gonadotrofinas basales en el feto son más altos en las niñas que en los varones. Durante los dos primeros años de vida, los niveles de FSH y LH tienen picos con valores que alcanzan los del adulto. A partir de los 2 a 3 años de edad, las gonadotrofinas permanecen en niveles bajos hasta la pubertad. Ensayos ultrasensibles demuestran la pulsatilidad de secreción de las gonadotrofinas durante la prepubertad. La amplitud de la secreción de LH aumenta aproximadamente 2 años antes del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Los dosajes de FSH son más altos que los de LH en prepúberes de ambos sexos.

Durante el período prepuberal y puberal ocurren cambios en el patrón de secreción y el ritmo circadiano de las gonadotrofinas. Durante la pubertad, la secreción pulsátil de FSH y LH se vuelve más clara al aumentar la frecuencia y la amplitud de los pulsos. La secreción pulsátil de LH en la pubertad está principalmente asociada al sueño. Este tipo de secreción es un fenómeno que muestra maduración del SNC y del control de liberación de GnRH. Sin embargo, los factores involucrados en el comienzo de este ritmo circadiano están aún en estudio.

En las niñas, los niveles de FSH aumentan durante los primeros estadíos del desarrollo puberal y la LH tiende a aumentar hacia los estadíos tardíos. Los dosajes de LH aumentan hasta 100 veces desde la prepubertad hasta finalizada la pubertad. Los cambios en el patrón de secreción de gonadotrofinas en el período prepuberal comparado con el puberal llevan a una caída notable de la relación FSH /LH luego de la administración de GnRH, de un período a otro.

Los estrógenos ejercen efectos diferentes de los de la testosterona, aunque muchos de las acciones de la testosterona en el crecimiento, la maduración esquelética y la masa muscular son ejercidos por la aromatización a estrógenos. La inhibina, producida en las células de la granulosa, ejerce un feedback negativo en la secreción de la FSH.
Se han identificado receptores de leptina en el hipotálamo, en la hipófisis anterior y en las células foliculares ováricas. La leptina estimula la pulsatilidad del GnRH y tiene un efecto directo en la hipófisis. También estimula la actividad de las enzimas esenciales para la síntesis de andrógenos adrenales y actúa como factor de crecimiento esquelético.

Las Dras. Geller y Lapidus son editoras responsables de IntraMed  en la especialidad de Tocoginecología.