Se ha demostrado que la fibrilación auricular crónica (FAC), la arritmia sostenida más frecuente, influye de manera adversa en el pronóstico de los pacientes afectados por esta condición ( 1-2 ).
La restauración y mantenimiento del ritmo sinusal normal (RS) mejora el rendimiento hemodinámico y la capacidad funcional, proporciona un alivio de los síntomas (3-4) y probablemente reduce el riesgo de embolia.
La probabilidad de una reversión espontánea de la FAC es remota y, una vez que la arritmia fue eliminada eléctrica o farmacológicamente, solo entre el 25% y el 30% de los casos permanece en RS, a menos que se prescriba un tratamiento farmacológico (5). Se han probado varias drogas anti-arrítmicas para mantener el RS, con resultados controversiales en términos de eficacia, tolerancia y seguridad. Algunos estudios no aleatorizados y otros recientes aleatorizados han reportado que la amiodarona no sólo puede revertir la FAC (6-8), sino que también facilita la conversión eléctrica (CVE) (9-10) y el mantenimiento del RS a largo plazo (7,11).
En este estudio se evaluó, por un lado, la eficacia de la amiodarona sola o asociada con la CVE para la reversión de la FAC y por otro, la prevención de su recurrencia durante un seguimiento a largo plazo. El objetivo secundario fue identificar los factores que influyen en el éxito o fracaso del tratamiento con amiodarona.
Métodos
Población de pacientes
Se incluyeron en el estudio 95 pacientes (69 hombres; entre 27 y 75 años de edad; promedio: 63.4 años) con FAC entre 2 meses y más de 10 años de duración al momento de la aleatorización (promedio, 35.6 meses). Antes de la aleatorización la arritmia se documentó con al menos 3 electrocardiogramas en reposo a intervalos distintos y su carácter persistente se certificó a través de un monitoreo electrocardiográfico de Holter durante 24 horas.
La evaluación inicial consistió en un examen clínico completo, ECG convencional, ECG de 24 horas (Holter), radiografía de tórax, ecocardiograma bidimensional y estudios convencionales de laboratorio, incluyendo dosaje de hormonas tiroideas.
Los pacientes que presentaban los siguientes criterios fueron excluidos:
Edad > 75 años, fibrilación auricular paroxística, infarto agudo de miocardio en los últimos 6 meses, intervalo PR > 0.24 segundos, bloqueo AV de 2° o 3° grado en los registros por ECG obtenidos antes de la ocurrencia de una FA, a menos que se hubiera implantado un marcapasos permanente; frecuencia cardíaca espontánea < 50 latidos/min, antecedentes de enfermedad del nódulo sinusal sin implante de marcapasos, intervalo QTc > 0.50 seg., hipo o hipertiroidismo, embarazo, imposibilidad de cumplir el seguimiento por cualquier causa, condicionamiento por comorbilidades en el pronóstico a corto plazo, tratamiento con drogas antiarrítmicas clase I o III (al menos 4 meses sin amiodarona), tratamiento previo con amiodarona con antecedentes de efectos secundarios severos atribuibles a la droga, aleteo auricular crónico, diámetro de la aurícula izquierda > 60mm, estenosis mitral severa, contraindicaciones para antiacoagulación o negación al consentimiento.
Todos los pacientes fueron anticoagulados de manera efectiva durante 3 semanas ( Índice Internacional Normalizado entre 2.0 y 3.0) y luego fueron seleccionados de manera aleatorizada para recibir amiodarona oral (600 mg/día) o placebo durante al menos 4 semanas (Tabla. 1).
Tabla1: Características clínicas de base de los pacientes aleatorizados
FA: fibrilación auricular.
AI: aurícula izquierda
VI: ventrículo izquierdo.
NYHA: New York Heart Association
Los pacientes que recobraron su RS durante este período fueron tratados con posterioridad con amiodarona (200 mg/día) o placebo. Aquellos que permanecieron con FA fueron sometidos a una CVE externa, con un choque inicial de 200 Joules. Cuando no se lograba reversión de la arritmia, se aplicaron uno o dos choques más de 360 Joules. Los pacientes que no respondieron al segundo choque de 360 Joules fueron considerados refractarios a la CVE externa y no continuaron con el tratamiento. Luego de una CVE exitosa, los pacientes continuaron con 200 mg/día de amiodarona o placebo. La anticoagulación se interrumpió luego de 1 mes de RS permanente y documentado excepto en pacientes que la requirieron (3 pacientes con prótesis valvular mecánica). La evaluación de seguimiento consistió en un examen clínico con un ECG en reposo cada 30 días durante tres meses y luego cada tres meses. Una evaluación más completa, incluyendo radiografías de tórax, Holter ECG, electrocardiogramas bidimensionales, estudios ordinarios de laboratorio y evaluaciones de la función tiroidea se realizaron a intervalos de 6 meses o en cualquier momento cuando la aparición de los síntomas lo requirió.
El seguimiento se interrumpió cuando se observó una recidiva de la FA.
Un total de 47 y 48 pacientes fueron incluidos en el grupo con amiodarona y placebo, respectivamente. Las características iniciales de ambas poblaciones se resumieron en la Tabla 1, donde se muestra que las características clínicas fueron similares en ambos grupos.
Análsis estadístico
Las estadísticas descriptivas calculadas para las variables del grupo fueron: desviación estándar y valores máximos y mínimos promedio. En el análisis de significación diferencial, se compararon los valores discretos a partir de una prueba de chi-cuadrado para las proporciones adaptadas por R.A. Fisher y los valores continuos a través de una prueba t de Student. Se utilizaron estudios de log rank para el análisis de multivarianza. Se asumió un nivel de p<0.05 para que sea de significación estadística.