La importancia de la resistencia a la insulina como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) se describió por primera vez en 1998. El conjunto de alteraciones metabólicas que surgen por defectos en la acción de la insulina se denominó "síndrome X". Por su parte, el Adult Treatment Panel III (ATP III) ha reconocido recientemente la importancia de estas alteraciones lipídicas y no lipídicas como factores de riesgo de ECV y propuso la denominación de "síndrome metabólico". A su vez, estableció que dicho síndrome se encuentra estrechamente relacionado con la resistencia a la insulina.
Los criterios del síndrome metabólico establecidos por el ATP III incluyen la obesidad central (circunferencia de cintura de más de 102 cm en hombres y de más de 88 cm en mujeres), el nivel de triglicéridos de 150 mg/dl o superior, una concentración de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) inferior a 40 mg/dl en hombres y por debajo de 50 mg/dl en mujeres, presión arterial de 130/85 mmHg o más alta y concentración de glucosa en ayunas de 110 mg/dl o superior. Según estas pautas, el Third National Health and Nutrition Survey (NHANES III) estimó que en uno de cada 4 adultos en los Estados Unidos es aplicable el diagnóstico de síndrome metabólico. En esta revisión, el autor pone en perspectiva la importancia de la resistencia a la insulina y de la hiperinsulinemia compensatoria en la patogenia y clínica de la ECV.
Diagnóstico de síndrome metabólico y de resistencia a la insulina
Un paciente con hipertensión e hipertrigliceridemia, sin sobrepeso y con concentración de glucosa y de HDLc dentro de par metros normales se considera que no presenta síndrome metabólico. Sin embargo, añade el experto, el hecho de no reunir todos los criterios propuestos por el ATP III no significa necesariamente falta de riesgo de ECV asociado con la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia que pueden estar presentes en un enfermo con las características mencionadas previamente. Se estima que aproximadamente un 50% de los pacientes con hipertensión esencial son resistentes a la insulina y tienen hiperinsulinemia secundaria. Estos enfermos son los que presentan mayor riesgo de ECV. De hecho, un estudio prospectivo reciente reveló que la tercera parte de los pacientes con hipertensión y con el índice mas alto de triglicéridos y HDLc (TG/HDLc) tiene el riesgo más elevado. Se considera que cuanto mayor es dicho índice, mayor es el riesgo de ECV y mayor la probabilidad de que el enfermo tenga resistencia a la insulina.
En forma contraria, los individuos hipertensos con relación TG/HDLc en el percentilo más bajo no parecen tener m s riesgo de ECV. De esta manera, es claro que aunque un enfermo no reúna todos los criterios establecidos por el ATP III puede aun estar expuesto a riesgo cardiovascular elevado. El autor recalca, sin embargo, que la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico no son sinónimos. La alteración en la disponibilidad de la glucosa asociada con la resistencia insulínica aumenta considerablemente la probabilidad de desarrollar las demás alteraciones metabólicas, ECV y diabetes tipo 2.
Relación entre los cinco criterios seleccionados por el ATP III en la identificación del síndrome metabólico y la presencia de resistencia a la insulina. El Europea Group for the Study of Insulin Resistence (EGIR) concluye, sobre la base de más de 1100 mediciones directas de disponibilidad de glucosa mediada por insulina, que aproximadamente un 25% de los individuos obesos puede ser clasificado como resistente a la insulina. Más aun, la estimación fue similar al considerar el índice de masa corporal (IMC) o la circunferencia abdominal como par metros de obesidad. Una investigación realizada en indios pima sin diabetes y en blancos mostró que la obesidad sólo es responsable de alrededor de un 25% de la variabilidad en la disponibilidad de glucosa inducida por insulina en ambos grupos ‚étnicos. Los resultados en conjunto indican que no todos los sujetos con sobrepeso tienen resistencia a la insulina y no todos los insulinorresistentes tienen obesidad.
La concentración de glucosa en ayunas es una de las variables con mayor valor predictivo positivo: un nivel entre 110 mg/dl y 126 mg/dl es altamente predictivo de resistencia a la insulina y de hiperinsulinemia. Sin embargo, no es un marcador sensible ya que la mayor parte de los individuos con resistencia a la insulina e hiperinsulinemia tienen glucemia en ayunas por debajo de los 110 mg/dl. Si bien la hiperinsulinemia, un marcador sustituto de resistencia a la insulina, predice el desarrollo de hipertensión, no m s del 50% de los pacientes hipertensos es resistente a la insulina. Más aun, los enfermos con hipertensión que no presentan hiperglucemia y dislipemia es muy poco probable que sean insulinorresistentes.
La concentración de triglicéridos y de HDLc propuestas por el ATP III parecen ser los criterios con mayor poder para identificar hiperinsulinemia. El autor y su grupo evaluaron directamente la disponibilidad de la glucosa inducida por insulina en unos 400 voluntarios sanos y relacionaron este par metro con el índice TG/HDLc. El estudio mostró que el coeficiente de correlación (r = 0.6) era prácticamente idéntico al que se observa entre la resistencia a la insulina y la concentración de insulina en ayunas (un marcador de resistencia a la insulina). Por su parte, la relación TG/HDLc brinda una estimación independiente del riesgo de ECV y representa un excelente marcador de riesgo de ECV y de resistencia a la insulina.
Consecuencias clínicas de la resistencia a la insulina y de la hiperinsulinemia compensatoria
La disponibilidad de glucosa mediada por insulina en músculos periféricos varía aproximadamente unas 10 veces en pacientes sanos, no diabéticos y normotensos. Cuanto más sensible es el músculo a la insulina, menor la cantidad de hormona necesaria para mantener el control de la glucemia. Un cierto grado de intolerancia a la glucosa, las alteraciones en el metabolismo del ácido úrico, dislipemia, alteraciones hemodinámicas, hemostáticas y de la función del endotelio son algunos de los hallazgos habitualmente presentes en pacientes con resistencia a la insulina.
Asimismo, la esteatohepatitis no alcohólica y varias formas de cáncer son más frecuentes en pacientes con resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. No todos los enfermos con esta última alteración desarrollan el conjunto de alteraciones metabólicas sugeridas como diagnóstico del síndrome metabólico y el numero de manifestaciones puede variar en virtud del punto de corte que se emplee para establecer normalidad. Además, añade el especialista, ninguno de los criterios diagnósticos del síndrome X está regulado en forma exclusiva por la resistencia a la insulina o por la concentración plasmática de insulina. Dos individuos pueden tener hiperinsulinemia similar y un aumento semejante en la secreción hepática de triglicéridos. No obstante, la capacidad de remover las lipoproteínas ricas en esta fracción de lípidos puede diferir de un paciente al otro. La situación se complica aun m s cuando también existe hipertensión esencial, ya que en aproximadamente un 50% de los sujetos, la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia no tienen relación con el incremento de la presión arterial. Aun as¡ debe considerarse que una proporción importante de individuos con hipertensión esencial es resistente a la insulina y tiene, por ende, mayor riesgo aun de ECV.
En opinión del autor, la resistencia a la insulina no es una enfermedad sino una modificación fisiológica que se asocia con aumento del riesgo de desarrollo de una o m s de las alteraciones agrupadas bajo la denominación de síndrome X. Cuanta m s alta la resistencia a la insulina, mayor el nivel de hiperinsulinemia compensatoria y mayor la probabilidad de que surjan uno o m s de los par metros mencionados. En forma opuesta, cuanto mayor el número de anormalidades, mayor la posibilidad de que el paciente sea resistente a la insulina. Empero, no todos los enfermos con resistencia a la insulina desarrollan las demás alteraciones y su aparición no está confinada a los sujetos con resistencia a la insulina. En cambio, la presencia de cualquiera de ellas debe hacer sospechar resistencia a la insulina y aumenta la probabilidad de que las restantes alteraciones también están presentes.