El citrato de clomifeno es el tratamiento de elección para la anovulación por síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) ya que restablece la ovulación en el 80% de los casos. Pero, hay que tener en cuenta que, sólo el 35% logra un embarazo e incluso un 20-25% de las mujeres no responden a esta droga y se las considera clomifeno resistentes. Estas mujeres serían buenas candidatas a la estimulación con gonadotrofinas. ya que entre el 75-95% de estas pacientes logran la ovulación.

Las gonadotrofinas pueden utilizarse como Gonadotrofina Menopáusica Humana (HMG), Gonadotrofina Urinaria (uFSH), Gonadotrofina Purificada (p FSH) o FSH recombinante (Rec-FSH).

La Rec-FSH se produce por ingeniería genética del ovario del Hámster Chino (CHO) y es FSH pura. Los altos niveles de LH en la primera mitad del ciclo llevan a una pobre calidad ovocitaria, una baja tasa de fertilización y embarazo y un alto porcentaje de abortos. El uso de Rec-FSH garantiza la pureza de la FSH, con un menor requerimiento de dosis para inducir la ovulación y un período más corto de estimulación.

La administración exógena de gonadotrofinas inhibe al eje hipotálamo hipofisario. De esta forma el ovario puede ser controlado y manipulado mediante la medicación. La FSH participa en el reclutamiento, selección, maduración y ruptura folicular mientras que la LH actúa en las fases finales de maduración, ruptura folicular y transformación del folículo roto en cuerpo lúteo. La FSH activa las aromatasas de las células de la granulosa e induce receptores para LH y FSH mientras que la LH estimula la producción local de andrógenos por las células tecales e inhibe la síntesis de receptores para LH y FSH.

La HMG contiene iguales cantidades de LH y FSH. Esta hormona es recolectada, purificada y esterilizada a partir de orina de mujer postmenopáusica. Se administra por vía intramuscular.

La producción de un pico endógeno de LH con el uso de HMG y la luteinización prematura es más frecuente en pacientes con poliquistosis ovárica. La incidencia de abortos espontáneos es alta en las pacientes con SOP y podría deberse a las altas concentraciones de LH. Los efectos deletéreos sobre la fertilidad fueron ampliamente estudiados. Se proponen varios mecanismos de acción, entre los que se incluyen la capacidad de la LH de disminuir la función de las células de la granulosa y de producir una atresia folicular, resultando en un exceso de producción de andrógenos, alteraciones a nivel del endometrio y anormalidades en la síntesis de prostaglandinas. La hipersecreción de LH genera por si misma un efecto deletéreo sobre la calidad del ovocito, generando una reasunción prematura de la meiosis con un envejecimiento temprano para el momento de ovulación o aspiración folicular en caso de realizarse un procedimiento de alta complejidad y con menores tasas de división e implantación. Estos efectos podrían ser mediados por los cambios que la LH genera en el compartimiento antral, produciendo progesterona en dosis altas y en forma prematura con arresto mitótico y atresia folicular. La inducción de la ovulación con bajas dosis de FSH recombinante no resolvió este tema. Todos los trabajos, independientemente del tipo de gonadotrofinas utilizadas, reportan una tasa de aborto del 20-30%.

La cantidad de estudios y protocolos publicados para la estimulación ovárica en pacientes con SOP y la falta de uniformidad en los resultados muestra que no está todo dicho en este tema. La selección del esquema de estimulación debe hacerse cuidadosamente teniendo en cuenta las características de cada paciente en particular evaluando las chances de respuesta ovárica y sobre todo las probabilidades de desarrollar una hiperestimulación ovárica. Es por eso que se recomienda comenzar con una dosis baja para ir aumentando paulatinamente en caso de no lograrse una respuesta satisfactoria.

La Dra. Marisa Geller es tocoginecóloga, especialista en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Es asesora editorial de Intramed.