Existen varias similitudes clínicas entre la ND de los pacientes con diabetes de tipo 1 y la ND de los diabéticos de tipo 2; sin embargo, la evolución clínica difiere en algunos aspectos. En el primer grupo, el comienzo de la diabetes es brusco y comúnmente durante edad temprana y la evolución clínica de la nefropatía está relativamente bien definida. La nefropatía suele hacerse evidente luego de 15 a 25 años de diabetes y casi inevitablemente lleva a la ERT.
Por el contrario, debido al comienzo insidioso de la diabetes de tipo 2 y a la edad más avanzada de los pacientes y a la coexistencia frecuente de enfermedad vascular e hipertensión, el compromiso renal suele pasarse por alto.
Según el autor, la evolución clínica de la ND está mejor definida en la diabetes de tipo 1 que en la de tipo 2, constituyendo un proceso que sigue varias etapas, las cuales pueden ser modificadas por la terapéutica. Enseguida de iniciarse la diabetes de tipo 1, comienzan la hipertrofia renal y el aumento del flujo sanguíneo renal (FSR) y filtrado glomerular (FG). En los 5 a 15 años que siguen, aclara el autor, la FG sigue elevada o queda dentro de los límites normales, sin hipertensión arterial. En un subgrupo importante de pacientes, unos 10 años después del comienzo de la diabetes, comienzan a perderse cantidades pequeñas de albúmina por la orina, solo detectables por el análisis de anticuerpos sensibles microalbuminuria).
Luego de 1 a 5 años de microalbuminuria, aparecen grandes cantidades de proteínas en la orina, lo cual ocurre en el 30% al 45% de esos pacientes. Esta macroalbuminuria puede detectarse en la orina mediante tiras reactivas. En este momento, ya hay hipertensión arterial y la función renal comienza a declinar. El índice de declinación en la función varía considerablemente entre los pacientes pero a un promedio de 1 mL/ min. por mes en los pacientes que no reciben tratamiento renoprotector.
Lo común es que se llegue a la ERT al cabo de 15 a 25 años del comienzo de la diabetes. En la diabetes de tipo 1, la proteinuria y el descenso del FG siguen el mismo patrón que en la diabetes 1. En los niños en quienes la diabetes tuvo un comienzo prepuberal, las complicaciones microvasculares, incluyendo la enfermedad renal, tienden a acelerarse durante la pubertad.
Además de causar la nefropatía, la diabetes afecta otros componentes del sistema urinario: puede predisponer a la infección del tracto urinario y a la necrosis papilar. La disfunción autonómica puede provocar la disfunción vesical con uropatía obstructiva, la cual predispone también a la infección. Si la obstrucción es grave, es frecuente la pérdida de la función renal. No es raro que los pacientes con diabetes 2 tengan insuficiencia renal por otra causa diferente a la ND. La estenosis de la arteria renal por aterosclerosis acelerada ocurre con mayor frecuencia en esos pacientes que en la población general.
Alteraciones morfológicas
La alteración anatomopatológica principal del riñón diabético es la superproducción de los componentes de la matriz extracelular que se acumulan en la membrana basal y el mesangio glomerular y, la alteración de su degradación. Como resultado, hay una glomeruloesclerosis difusa, acompañada a veces por la formación de nódulos de Kimmelstiel y Wilson, provocando eventualmente una reducción de la densidad de los capilares y del área de la superficie de FG.
La permeabilidad de la barrera de filtración cae y, en consecuencia, el FG declina. La matriz extracelular también se acumula en la membrana basal tubular y el compartimiento intersticial. La fibrosis tubulointersticial progresiva también conduce a la destrucción de los nefrones y a la insuficiencia renal. La disminución del FG se correlaciona mejor con las alteraciones intersticiales que con las del glomérulo.