El síndrome urémico hemolítico (SUH) es una causa frecuente de insuficiencia renal aguda en niños y provoca morbilidad y mortalidad significativas durante la fase aguda, así como complicaciones a largo plazo. Las características clínicas clásicas del SUH incluyen la tríada de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda.(1-4) No obstante, los estudios epidemiológicos en brotes epidémicos de SUH con colitis hemorrágica y diarrea demostraron claramente que algunos pacientes presentan anemia hemolítica o trombocitopenia con escasas evidenciasde compromiso renal, mientras queotros presentan importante enfermedad renal con un recuento plaquetario normal o hemólisis mínima.(1-4)
El SUH se clasifica como la variante epidémica, con diarrea (típico) o como SUH esporádico, sin diarrea (atípico). El SUH atípico puede ser familiar y asociarse con mutaciones en el factor H o con medicamentos como ciclosporina, píldoras anticonceptivas o mitomicina.(5,6) Este trabajo describira las manifestaciones clínicas del SUH típico con diarrea durante la fase aguda, sus complicaciones a largo plazo y los estudios recientes sobre la fisiopatología del SUH asociado con STEC, con énfasis en el papel de la respuesta inflamatoria en la fisiopatología de la enfermedad.
Epidemiología de las infecciones por E. Coli productora de Shiga Toxina
Las cepas de E. coli productoras de shiga toxina (STEC) se relacionaron por primera vez con la enfermedad en seres humanos a comienzos de la década de 1980.(1-3) Varios brotes de colitis hemorrágica y SUH, ampliamente publicitados, resaltaron la morbilidad y mortalidad de la infección con E. coli productora de verocitotoxina. En 1993, una epidemia en el Oeste de EE.UU. produjo varios casos de SUH grave con considerables complicaciones extrarrenales.(7)
En 1996, más de 5.000 escolares japoneses se infectaron con E. coli productora de verocitotoxina; una epidemia en Escocia produjo 20 muertes; en otra epidemia de EE.UU., la fuente de transmisión había sido un jugo de manzana contaminado. Varios millones de libras de hamburguesas contaminadas fuerondescartadas en EE.UU. En estudios caso-control, el consumo de hamburguesas de carne bovina o de carne fría cortada en rebanadas se asoció con infección por E. coli 0157:H7.(10)
Aunque las hamburguesas poco cocidas son el vector más frecuente de la infección por O157:H7, el jugo de manzana, los brotes de rábano, las salchichas y otros alimentos han sido implicados en la propagación de infecciones por STEC. En EE.UU. y Europa, el serotipoO157:H7 es el implicado con mayor frecuencia en las infecciones con producción de VT, pero en otras áreas del mundo se están informando como patógenos importantes cepas no 0157:H7.(11-13) La E. coli O111:H- produjo una gran epidemia de colitis hemorrágica y SUH en Australia y otros sero tipos también se han asociado con colitis hemorrágica y SUH. (11-13)
La tasa de progresión a SUH tras la infección con STEC es de 5 a 15%, aproximadamente. En niños menores de 5 años, la incidencia de SUH es de 12,9% en comparación con un riesgo de 6,8% y 8% en los niños de 5 a 9,9 años y mayores de 10 años, respectivamente.(4) En otro estudio, los niños con recuentos leucocitarios mayores de 13.000/mm3 durante los primeros 3 días de la infección causada por STEC, tuvieron un riesgo de desarrollar SUH siete veces mayor que pacientes de edades comparables con un recuento leucocitario menor de 13.000/mm3.
La administración de agentes depresores de la motilidad gastrointestinal también se asoció con mayor riesgo de SUH.(14) Un estudio reciente demostró que los niños con colitis hemorrágica asociada con STEC que reciben tratamiento con antibióticos, tienen muchas más probabilidades de progresara SUH. Por el momento no se conocen los factores ambientales o genéticos que podrían predisponer a la progresión de la colitis hemorrágica asociada con STEC a SUH. Se sugirió que las alteraciones en el gen del Factor H, descriptas recientemente en pacientes con SUH atípico, también podrían ser importantes en el SUH epidémico con diarrea.(5)