Desde el 1 de mayo de 2003 están disponibles en la página web de la Canadian Society of Hypertension, las  Recomendaciones del 2003 del CHEP.

Lo más nuevo incorporado a las recomendaciones fueron los resultados de los estudios PROGRESS, IDNT, RENAAL (publicados en 2001 pero debatidos en 2002), LIFE  y ALLHAT. Estos estudios influyeron sobre las recomendaciones en cuanto a las consideraciones terapéuticas para:

a) los pacientes con hipertensión y diabetes,
b) los pacientes con hipertensión y otras enfermedades cardiovasculares concurrentes y,
c) los pacientes con hipertensión sin otras indicaciones impostergables (previamente conocida como hipertensión no complicada)

El estudio ALLHAT, publicado luego de completado el proceso de las Recomendaciones, indudablemente tuvo un gran impacto sobre las recomendaciones de este año, aunque las conclusiones del ALLHAT resultaron solo con leves diferencias comparado con las recomendaciones actuales. Este estudio tan importante examinó el efecto de la amlodipina (o lisinopril) vs. la clortalidona (un alfa bloqueante que fue prematuramente suspendido en 2000 debido al exceso de casos de accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca) en 33.357 participantes mayores de 55 años con hipertensión y al menos un factor de riesgo de enfermedad cardíaca.

Entre algunas novedades interesantes, las Recomendaciones proponen que los diabéticos con presión diastólica (PD) ³ 80 mmHg, a pesar las modificaciones en el estilo de vida, deben comenzar con tratamiento farmacológico.

En este estudio, el punto final principal fue la cardiopatía fatal o el infarto de miocardio no fatal. La edad media de la población estudiada fue 67 años, siendo el 35% de raza negra y el 36% diabéticos. La presión basal fue 146/84 mm Hg (pero, las medicaciones preexistentes se continuaron hasta el momento de la aleatorización).  En general, el control de la presión arterial (PA) fue un 20% mejor en el grupo clortalidona que en el grupo lisinopril, y aproximadamente 10% mejor que con la amlodipina, sin diferencias en la evolución y la mortalidad general entre ambos grupos.

Sin embargo, la incidencia de insuficiencia cardíaca fue significativamente superior (38%) con amlodipina, comparada con la clortalidona. En la comparación de lisinopril y clortalidona, hubo una tasa 10% superior de cardiopatía combinada, 15% más de tasa de ACV y, una tasa de insuficiencia cardíaca 19% más elevada con lisinopril.

El estudio ALLHAT llegó a la conclusión que el tratamiento con diuréticos tenía la misma eficacia que la amlodipina y el lisinopril para disminuir la PA y las complicaciones cardiovasculares relacionadas con la hipertensión, con un costo más bajo. También demostró la eficacia relativa de los diuréticos en los pacientes con hipertensión y diabetes, la menor eficacia del lisinopril en los pacientes de raza negra, y que el 63% de los pacientes de este estudio requirió 2 o más fármacos para el tratamiento de la hipertensión, y que solo el 70% alcanzó con ellos el control de la PA.

Basados en el ALLHAT, sería lógico concluir que los diuréticos deben ser recomendados como tratamiento de primera línea en el manejo de la hipertensión de los pacientes sin otras indicaciones específicas. Considerando la evidencia hasta el momento, dicen los autores, la respuesta sería NO. Las recomendaciones del 2003 no tuvieron en cuenta los resultados del ANBP-2. Sin embargo, se observó que los resultados de este estudio (el cual demostró que un régimen con IECA fue superior al tratamiento con diuréticos en los ancianos con hipertensión no estadificada) pusieron de relieve el error de concluir que cualquiera de los cinco agentes de primera línea tenía una clara superioridad general (respecto de su eficacia para disminuir la PA o los riesgos cardiovasculares relacionados con la hipertensión).

El hecho de asumir la superioridad de los diuréticos puede ser, además, cuestionada por la falta de comparación en el ALLHAT con otras terapias de primera línea (por ej., los ß-bloqueantes y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II). Por último, ese estudio no brinda datos sobre las consecuencias a largo plazo sobre la glucemia que pueden aparecer con el tratamiento diurético pero sigue siendo un problema que iría en contra del uso de diuréticos tiazídicos como un tratamiento de elección en el manejo farmacológico inicial de la hipertensión.

Traducción y comentario: Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Medicina Interna de Intramed. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.