Cirugía proctológica
Impotencia iatrogénica y disección rectal
Los autores exponen la importancia del conocimiento de los planos anatómicos en la disección rectal anterior, para evitar la lesión de los nervios parasimpáticos.
Autor/a: Dres. Lindsey I, Mortensen NJ
Indice
1. Desarrollo
2. Bibliografía
3. Disección
Los cirujanos rectales se están volviendo aún más conscientes de los detalles de la anatomía quirúrgica del recto y de las estructuras pelvianas que lo rodean, con el objetivo de mejorar no sólo el resultado oncológico, sino también el funcional de la cirugía pélvica. En el pasado, la impotencia después de la protectomía ha sido sobreatribuida a factores no quirúrgicos, tales como la presencia de una ostomía o el miedo al cáncer recurrente. Las altas tasas de impotencia en las ileostomías no han sido nunca demostradas [1] y existe en la actualidad un reconocimiento aumentado del papel de la lesión de los nervios parasimpáticos.
Tradicionalmente, los métodos de evaluación subjetivos (entrevistas o cuestionarios) han sido usados para explorar la impotencia después de la protectomía, pero la evaluación objetiva reciente ha probado ser ilustrativa. El monitoreo de la tumescencia peniana nocturna, asumiendo que las erecciones nocturnas durante los movimientos oculares rápidos en el sueño son equivalentes a las erecciones sexualmente inducidas, apoya fuertemente el rol etiológico de la lesión de los nervios parasimpáticos. Los pacientes con impotencia después de la protectomía por cáncer rectal o enfermedad inflamatoria intestinal tuvieron un número significativamente reducido de eventos tumescentes cuando fueron monitoreados durante 2 noches, en comparación con controles potentes [2].
Intrigantemente, el sildenafil ayuda a los pacientes impotentes con actividad tumescente nocturna disminuida (y por eso daño parasimpático) más que a aquellos con actividad preservada [2]. El sildenafil trabaja aumentando el efecto vasodilatador del tono neural parasimpático en las arteriolas estranguladas gobernando el flujo hacia las cámaras eréctiles cavernosas del pene. Esto requiere la presencia de al menos algunas fibras parasimpáticos intactas y funcionantes para ejercer su efecto [3] y es generalmente menos efectivo cuando una injuria neural profunda es la base de la impotencia [4]. Estos hallazgos apoyan el papel de la lesión nerviosa parasimpática y, en particular, sugieren que la lesión neural en la impotencia post-protectomía es frecuentemente parcial.
¿En dónde tiene lugar esta injuria nerviosa? Es difícil tener la certeza de donde ocurren la mayoría de las lesiones, pero hay 4 zonas de riesgo para el daño del sistema nervioso autonómico. El riesgo de lesión del sistema simpático ocurre en el abdomen durante la ligadura del pedículo de la arteria mesentérica inferior y alto en la pelvis durante el comienzo de la disección rectal posterior adyacente a los grandes nervios hipogástricos. Más abajo, el riesgo para los nervios parasimpáticos ocurren durante la disección lateral, cerca del plexo pelviano y durante la disección profunda de la cara anterior del recto, lejos de las vesículas seminales y próstata y cerca de los nervios cavernosos.
La evidencia acumulada sugiere que la mayoría de los traumas sobre los nervios parasimpáticos ocurre durante la disección anterior profunda. Primero, las tasas de impotencia publicadas después de la resección abdóminoperineal son consistentemente más altas que después de la resección anterior para el cáncer rectal, reflejando una disección rectal profunda [5]. Segundo, las operaciones para cáncer rectal que involucran, en lugar de evitar, el cuadrante rectal anterior, se asocian con altas tasas de impotencia [6]. Tercero, las tasas de impotencia después de la disección cercana al recto versus la mesorectal para la enfermedad inflamatoria intestinal son las mismas cuando la disección cercana al recto es usada inmediatamente por detrás de la próstata como otro modo de técnica mesorectal [7]; esto sugiere la importancia de la disección anterior.
Finalmente, en el ensayo de Singapur sobre cirugía para el cáncer rectal laparoscópicamente asistida versus cirugía abierta [8], las tasas de impotencia fueron 10 veces más altas después de la cirugía laparoscópicamente asistida, mientras que la disfunción eyaculatoria y vesical fueron equivalentes en los 2 grupos. Esto indica que la lesión nerviosa tiene lugar distal al origen de los nervios que brindan función motora a la vejiga, distal al plexo pelviano, es decir, la injuria afecta los nervios cavernosos durante la disección anterior (que es generalmente el punto técnicamente más difícil para obtener una buena retracción y visión durante la disección laparoscópica pélvica profunda en el hombre).
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.