La laparoscopía permite observar los orificios herniarios y realizar la reparación con malla sin tensión (tension-free). En el primer ensayo randomizado controlado sobre la reparación de la hernia inguinal, en donde se comparó la técnica TAPP con los procedimientos abiertos de zurcido, la reparación laparoscópica fue menos dolorosa y permitió a los pacientes retornar al trabajo y a la actividad normal más rápidamente [1]. Desde entonces, varios estudios randomizados controlados y revisiones sistemáticas han confirmado ampliamente esos resultados [2,3]. Más recientemente, en el Reino Unido, el National Institute for Clinical Excellence (NICE) revisó los resultados tempranos disponibles y publicó su guía sobre el uso de la cirugía laparoscópica en las hernias inguinales [4].

Material y métodos

Los autores condujeron este ensayo entre mayo de 1995 y diciembre de 1996. El diseño del mismo ya fue reportado [5]. Un total de 403 pacientes fueron randomizados en uno de los siguientes dos grupos: reparación abierta bajo anestesia local o reparación laparoscópica TAPP bajo anestesia general. Investigaron la tasa de complicaciones a largo plazo y la incidencia de adormecimiento en la herida, dolor inguinal, dolor testicular, atrofia testicular, hernias contralaterales y recidivas.

Los pacientes fueron nuevamente llamados después de un mínimo de 5 años. Uno de tres cirujanos jóvenes independientes que no estuvieron involucrados en el estudio original evaluaron y examinaron clínicamente a esos pacientes. Se utilizó un cuestionario que incluyó preguntas estándar que habían sido validadas previamente [5].

De los 400 pacientes incluidos en el análisis final, 374 estaban con vida 5 años después de la operación. Un total de 242 pacientes (65%) fueron revisados (120 con cirugía abierta y 122 con laparoscopía). El seguimiento promedio fue de 5.8 años. La tasa de complicaciones a largo plazo en esos pacientes fue más baja en el grupo TAPP que en el de cirugía abierta con malla (Tabla 1). La parestesia permanente y el dolor inguinal fueron significativamente reducidos en el grupo laparoscópico. De 27 pacientes con parestesia, hubo 12 (44%) con parestesia clínicamente importante (afectando en forma moderada a severa) en el grupo de cirugía abierta y ninguno en el grupo TAPP. El dolor severo (dolor de más del 50% por tablas) con el movimiento (4 pacientes) o en reposo (2 pacientes) se vio solamente en aquellos con reparación abierta. No se apreciaron complicaciones serias laparoscópicas.

Tabla 1: Tasa de complicaciones a largo plazo en  pacientes

Comentarios

La reparación laparoscópica y el Lichtenstein con malla se asociaron con buenos resultados a largo plazo y una baja incidencia de recurrencias, pero la laparoscopía ocasionó menos dolor y parestesia permanente que la cirugía abierta. Con la introducción de la técnica de Lichtenstein con malla, las tasas de recidiva han caído dramáticamente por debajo del 2% y, por lo tanto, las complicaciones potenciales a largo plazo, tales como dolor, parestesia y atrofia testicular son ahora más importantes clínicamente que antes, dado que son mayormente irreversibles.

NICE recomienda que la reparación abierta con malla debería ser el procedimiento quirúrgico preferido para la reparación de las hernias inguinales primarias y que el abordaje laparoscópico por vía extraperitoneal (TEP) debería ser considerado para la reparación de las hernias recidivadas y de las bilaterales. Un aumento en el bajo riesgo de complicaciones intraoperatorias potencialmente graves, que no ha sido visto en los ensayos de los autores, ha sido reportado en asociación con la reparación TAPP [2]. La mayoría de los ensayos actuales han usado el abordaje TAPP más que el TEP. Claramente, antes de que se pueda llegar a conclusiones firmes sobre la técnica laparoscópica apropiada, los resultados a largo plazo de grandes estudios randomizados que comparen TAPP con TEP son necesarios. Hasta entonces, lo mejor es tener un acercamiento pragmático al tema y utilizar la técnica que es más familiar en el lugar de trabajo.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía Genral.