Los efectos de la analgesia durante el trabajo de parto en el feto y la madre continúan siendo un tema de discusión entre pacientes, anestesistas y obstetras. Muchos trabajos intentaron evaluar los efectos de la analgesia sobre los resultados maternos y fetales pero resulta difícil determinar los efectos no deseados de la analgesia. Este artículo se focaliza en los avances en la administración de la anestesia epidural, espinal o la combinación de la espinal-epidural durante el trabajo de parto. Hay otras alternativas para el manejo de dolor como ser los opioides, la hidroterapia, la hipnoterapia, la utilización de personal de apoyo (doulas), el masaje, etc. Además, la falta de dolor en el parto no se asocia necesariamente con altos niveles de satisfacción de la parturienta. Hay factores sociales y culturales que tienen tanto o más valor que el alivio del dolor.

El 60 por ciento de las mujeres en Estados Unidos eligen parir con anestesia epidural o espinal-epidural combinada. El dolor se transmite por las raíces nerviosas torácicas bajas, lumbares y sacras. La analgesia peridural se logra con la colocación de un catéter en el espacio peridural lumbar. Se administran soluciones de un anestésico local, un opioide o ambos en dosis rápidas intermitentes o en infusión continua. Ha habido un auge de una técnica alternativa de analgesia espinal-peridural combinada. La misma consiste en inyectar un único bolo de un opioide, con o sin un anestésico local, en el espacio subaracnoideo y se coloca un catéter epidural. El bolo del opioide lleva a un alivio del dolor inmediato sin bloqueo motor. A diferencia de los anestésicos locales utilizados en la peridural, los opioides espinales no producen problemas con la estabilidad lo que permite a la paciente deambular. La anestesia espinal-epidural combinada tiene gran aceptación en las pacientes pero hay trabajos que sugieren que habría más alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal lo que llevaría a un aumento en el número de cesáreas. Otros trabajos no muestran diferencias en la frecuencia cardíaca fetal y no hay ningún trabajo que muestre una asociación causal entre la anestesia espinal-epidural combinada y resultados adversos en el feto.

Efecto de la anestesia peridural en el modo de terminación del embarazo

El uso de la analgesia peridural se asocia con un alivio del dolor mucho mayor que el logrado con los opioides sistémicos. Sin embargo, la analgesia peridural podría ser responsable de un aumento en el índice de cesáreas, de partos instrumentales o de la prolongación en el trabajo de parto. Esto aumentaría el riesgo de complicaciones maternas. El parto forcipal o con vaccum aumenta la tasa de desgarros perineales con mayor incontinencia a futuro y aumenta la tasa de injurias en los recién nacidos. Los trabajos que comparan las mujeres que deciden recibir analgesia peridural de las que no, muestran que aquellas con anestesia tienen un mayor índice de cesáreas. Sin embargo, los grupos no parecieran ser comparables. Por lo tanto, no se pueden sacar conclusiones de los estudios observacionales.

Los trabajos prospectivos, randomizados muestran resultados muy variables. Un metaanálisis reciente que nuclea a 2400 pacientes que recibieron anestesia epidural u opioides por vía parenteral, mostró que la anestesia epidural se asoció con una prolongación de 42 minutos promedio en la primera etapa del trabajo de parto y una prolongación de 14 minutos promedio en la segunda etapa del trabajo de parto. No se encontraron diferencias significativas en la tasa de cesáreas. Sin embargo, en la mayoría de los trabajos cerca del 30 por ciento de las mujeres no recibieron el tratamiento al que fueron asignadas. Muchas mujeres asignadas al grupo de opioides por vía parenteral recibieron analgesia epidural y muchas mujeres asignadas a la analgesia peridural no la recibieron. Así es que el número de mujeres que recibieron analgesia epidural fue muy similar en ambos grupos. Esto hace difícil interpretar los datos.

Se realizaron dos trabajos randomizados sin entrecruzamiento de tratamientos entre los grupos: uno con 93 primigestas donde se encontró una relación entre la analgesia epidural y la tasa de cesáreas (17 por ciento de las pacientes con epidural tuvieron una cesárea por distocia versus 2 por ciento en el grupo con meperidina). En contraste, otro trabajo con 459 primigestas no encontró diferencias significativas en la tasa de cesáreas por distocia (6 por ciento de las pacientes con epidural versus 7 por ciento en el grupo con meperidina).

No queda claro por que estos trabajos difieren en los resultados. Pero, es importante tener en cuenta que la práctica obstétrica y la población en estudio tienen mucho que ver. Por lo tanto, la pregunta de si la analgesia peridural aumenta la tasa de cesáreas, queda aún sin responder.
Los datos acerca de una mayor asociación entre el parto instrumental y la analgesia peridural son más consistentes. El metaanálisis de los trabajos prospectivos, randomizados, muestra una tasa de parto instrumental del doble en las pacientes que recibieron analgesia peridural. El trabajo más reciente muestra una tasa de parto forcipal del 3 por ciento en el grupo que recibió opioides y una tasa del 12 por ciento en el grupo con analgesia peridural. Sin embargo, no queda del todo claro las razones de este aumento en la tasa de partos forcipales. Una hipótesis sería que el bloqueo motor disminuye el pujo materno. También se asoció a la analgesia peridural con las posiciones posteriores.

Artículo comentado por la Dra. Marisa Géller, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.