El óptimo manejo del derrame parapneumónico complicado en los niños hospitalizados es polémico. Algunos expertos defienden la inserción de un tubo de toracostomía, drenaje pleural continuo, antibióticos parenterales, y toillette pulmonar activo, con la progresión a terapias más invasivas sólo cuando la resolución clínica no se logra. Otros optan en cambio por la intervención quirúrgica temprana con toracotomía abierta o la cirugía dirigida por video toracoscopía. A la fecha, no hay evidencia suficiente para demostrar cual de éstos tratamiento sea consistentemente superior en todos los casos.
Aunque el tratamiento conservador puede ahorrar al paciente la incomodidad de una incisión torácica y los riesgos de una cirugía y anestesia, la resolución puede ser lenta o incompleta. Además, los tubos de toracotomía convencionales, rígidos pueden ser incómodos y pueden requerir la analgesia narcótica continua. A menudo, el tubo se obstruye por restos de fibrina. El niño soñoliento, y molesto, no puede cooperar con la fisioterapia torácica requerida y, si el dolor se controla inadecuadamente, deliberadamente evita la expansión pulmonar completa y el drenaje pulmonar adecuado. Además, la decisión para comenzar la intervención quirúrgica una vez que el tratamiento médico ha fallado puede ser frustrante para los médicos y la familia.
Aquéllos que apoyan la intervención quirúrgica temprana sostienen el potencial de resolución más rápida de la colección pleural y una estancia mas corta en el hospital. Ellos defienden que el drenaje pleural permite a los antibióticos alcanzar su blanco más rápida y eficazmente. La introducción de cirugía toracoscópica invasiva mínima ha reducido enormemente tanto los riesgos perioperatorios como la incomodidad. Sin embargo, no existen estudios convincentes que demuestren las ventajas de una terapia por encima de otras.
Hasta que un acuerdo general válido y convincente pueda alcanzarse, los médicos continúan refinando los tratamientos existentes. Los autores de este artículo informan con éxito el primer caso de una efusión parapneumónica temprana resuelta mediante la infusión a través de un catéter delgado de un activador recombinante del plasminógeno (t-PA). Aunque ha habido informes de múltiples casos en que se han usado fibrinolíticos, urokinasa y streptokinase para mantener permeable el tubo pleural y permitir un drenaje más eficaz, los autores creen que hay bases teóreticas legítimas para el uso previamente no comunicado del t-PA.
Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.