La ascitis es la complicación más común en los pacientes con cirrosis. Su pronóstico empeora cuando se vuelve refractaria al tratamiento médico, con una supervivencia a los 6 meses o más de solo el 50% de los pacientes. En la actualidad, el tratamiento de primera línea para la ascitis refractaria es la paracentesis de grandes volúmenes o la paracentesis total (PT), la cual no impide las recidivas ni influye sobre la supervivencia de los pacientes.

Hace poco se han comenzado a usar los shunts portosistémicos intrahepáticos transyugulares (SPIT), mediante los cuales se descomprime la vena porta y se corrige la hipertensión portal, sin la necesidad de anestesia general o cirugía mayor. Según los autores, el primer estudio aleatorizado del SPIT destinado a la ascitis refractaria informó una mortalidad elevada en el grupo que recibió el SPIT. Sin embargo, acotan, ese estudio fue criticado por la frecuencia con que aparecían problemas técnicos en relación con el SPIT. Por otra parte, dicen, otro estudio demostró una mejoría en el control de la ascitis y una tendencia hacia la mejoría de la supervivencia en los pacientes que recibieron SPIT.

En el presente trabajo, los autores informan los resultados comparativos entre la utilidad clínica de la PT repetida, la restricción de sodio y el tratamiento con diuréticos (grupo con tratamiento médico) con el tratamiento médico asociado al SPIT (grupo con SPIT), en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria.

Material y métodos

Se trata de un trabajo controlado, aleatorizado, prospectivo, multicéntrico e internacional en 109 pacientes con ascitis refractaria. Los pacientes fueron separados al azar en dos grupos; uno de ellos (n = 57) recibió tratamiento médico (restricción de sodio, diuréticos y PT) y el otro (n = 52) tratamiento médico combinado con SPIT. El punto final principal fue la recurrencia de ascitis sintomática a tensión y la mortalidad.

Resultados

De los 52 pacientes del grupo SPIT, 49  recibieron un shunt adecuado. Para prevenir la recurrencia de la ascitis, la combinación de SPIT con tratamiento médico fue significativamente superior al tratamiento médico solo. Durante el primer año posterior a la aleatorización, 48 de los 57 pacientes adjudicados al grupo con tratamiento médico desarrollaron ascitis a tensión recurrente que requirió paracentesis terapéutica, mientras que esto sucedió solo en 22 de los 52 pacientes del grupo SPIT.

El número total de muertes en los 2 grupos fue idéntica (SPIT vs. tratamiento médico solo: 21 vs. 21). No se hallaron diferencias significativas en los 2 grupos terapéuticos en cuanto a la supervivencia general y libre de trasplante.

Hubo una incidencia superior de encefalopatía moderada a grave en el grupo SPIT (20 de 52 vs. 12 de 57). No hubo diferencias significativas en el número de sujetos que desarrolló insuficiencia hepática (7 vs 3), hemorragia por várices esofágicas (5 vs. 8) o insuficiencia renal aguda (3 vs. 2).

En cuanto a la frecuencia de las visitas realizadas al departamento de emergencia, la internaciones o la calidad de vida, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.

Discusión

De acuerdo con sus resultados, los autores afirman que este estudio demuestra que, a pesar de que el SPIT es sustancialmente superior al tratamiento médico convencional, no mejora la supervivencia ni la calidad de vida. Estos resultados, dicen, coinciden con los de otros tres trabajos anteriores de otros investigadores.

No obstante, dicen los autores, a pesar de la superioridad del SPIT, éste no evitó la necesidad de la restricción de sodio, ni en este ni en los otros estudios. Si bien se ha establecido con anterioridad que para que ocurra la ascitis el gradiente de presión venosa debe ser inferior a 8 mm de Hg, en este trabajo el grado de descompresión portal inicial no fue diferente entre los que tuvieron ascitis recurrente y los que no la tuvieron. Con el fin de evitar la encefalopatía por mayor shunt portosistémico, los autores colocaron inicialmente el SPIT con una diámetro de 10 mm. El desarrollo frecuente de estenosis del stent por la hiperplasia seudointimal obliga al control periódico con ecografía o angiografía.

La supervivencia de 6 meses o más sin intervenciones adicionales de un pequeño subgrupo fue atribuido por los autores a que este subgrupo sin ascitis refractaria tiene una disminución general de su estado de retención de sodio, con una disminución de la aldosterona sérica y de la actividad de la renina plasmática.

Traducción y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Editora responsable de Medicina Interna de Intramed. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.