El incremento de la actividad del sistema renina-angiotensina (SRA) puede contribuir a la progresión de la enfermedad renal de distintos orígenes. La angiotensina II (Ang II), principal efector del sistema, es responsable de la vasoconstricción periférica, secreción de aldosterona, retención de agua y sodio, activación simpática y de efectos hemodinámicos y tróficos renales.
Los beneficios asociados con la reducción de la actividad del SRA quedaron demostrados por estudios en los que inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) demostraron efecto renoprotector superior al alcanzado sólo con el control de la presión arterial. Por otra parte, los antagonistas de los receptores de Ang II (ARA), teóricamente ofrecen mayores beneficios renoprotectores respecto a los inhibidores de la ECA.
En la presente experiencia los autores compararon los efectos de 3 meses de tratamiento con bajas dosis de losartán, el primer ARA disponible, con los del inhibidor de la ECA enalapril en la proteinuria, función renal y perfil metabólico de sujetos con glomerulonefritis primaria. Además, evaluaron si la combinación de ambos agentes produce un efecto antiproteinúrico m s profundo.
Materiales y métodos
La muestra incluyó a 49 pacientes con diagnóstico de glomerulonefritis primaria por biopsia y presión arterial normal, normal-elevada o hipertensión moderada. Las biopsias revelaron glomerulonefritis mesangial, mesangiocapilar, membranosa y esclerosante focal. Los criterios de inclusión comprendieron presencia de glomerulonefritis primaria, valores de presión sistólica entre 120 y 160 mm Hg, presión diastólica entre 80 y 100 mm Hg, proteninuria diaria y función renal normal o levemente afectada.
Los pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria para recibir 25 mg diarios de losart n, 10 mg diarios de enalapril o terapia combinada (25 mg de losartán y 10 mg de enalapril). Las evaluaciones se llevaron a cabo antes del tratamiento, a la semana y luego de 3 meses de terapia. Los controles incluyeron valores de presión arterial, creatinina plasmática, urea, ácido úrico, proteínas totales, albúmina y perfil lipídico. También se evaluaron excreción urinaria de proteína (EUP), aclaramiento de creatinina (AC) y excreción de ácido úrico y sodio.
Resultados
Todos los pacientes experimentaron descenso de la PA luego de 3 meses de tratamiento activo. La administración de losartán y el tratamiento combinado disminuyeron la presión sistólica y diastólica, mientras que el enalapril sólo redujo el valor diastólico. El descenso de la presión diastólica fue estadísticamente m s eficaz en los sujetos que recibieron ambos agentes. Por otra parte, el AC inicial fue similar en la muestra.
El régimen con enalapril produjo declinación significativa del AC luego de una semana de tratamiento (-15.2%) y al final de la observación. En el grupo losartán, el AC permaneció estable durante la experiencia, mientras que los sujetos sometidos a terapia combinada también experimentaron descenso de la AC en la primera semana (-14.3%). En otro orden, los autores no comprobaron diferencias importantes en la EUP al inicio del estudio y todos los grupos evidenciaron descensos significativos a los 3 meses.
Además, la proteinuria disminuyó en un 25.35% con el losartán y un 45.1% con el enalapril. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre losartán y enalapril respecto a la magnitud de la variación de la EUP. La combinación de los 2 agentes indujo una reducción m s notable de la proteinuria (65.96%). Los autores no encontraron correlación entre el descenso de la EUP y la reducción de la presión arterial o los cambios del AC. Todos los pacientes experimentaron descenso poco destacado del nivel del colesterol total, mientras que triglicéridos, colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad, ácido úrico plasmático y su excreción permanecieron estables. Por último, la excreción de sodio al final del estudio no difirió entre los participantes.
Conclusión
La experiencia demostró que el losartán y el enalapril producen similar reducción de la proteinuria en pacientes con glomerulonefritis primaria. Los autores consideran que regímenes con dosis muy bajas de ambos agentes constituyen una terapia renoprotectora eficaz, con una relación entre costo y beneficio favorable en aquellos enfermos que no pueden recibir las dosis apropiadas. Por último, la combinación de las 2 drogas podría producir un mayor efecto renoprotector, aunque la experiencia no profundizó suficientemente en este aspecto.