La disfunción del piso de la pelvis es consecuencia de un defecto en la coordinación de la evacuación de la materia fecal del recto. Existen varios seudónimos para describir este desorden: anismo, disinergia  del piso de la pelvis, obstrucción defecatoria y obstrucción al tracto de salida (outlet).

Una historia de esfuerzo defecatorio prolongado o la utilización de maniobras digitales para ejercer presión sobre la región perineal o vaginal, sugiere el diagnóstico de disfunción del piso de la pelvis. Sin embargo, como la constipación es el motivo de consulta más frecuente en los pacientes con disfunción del piso de la pelvis, esta última debe diferenciarse de otras causas de constipación como la inercia colónica y el sindrome de intestino irritable.

Consideraciones anatómicas

La disfunción del piso de la pelvis es una obstrucción al tracto de salida funcional, causada por la ineficiente apertura  o el bloqueo de canal anal durante la defecación. Afecta al 30-50% de los pacientes con constipación. El piso de la pelvis está compuesto por músculo estriado que expande la superficie subyacente de la pelvis ósea y permite la defecación voluntaria.

El recto actúa como u reservorio de materia fecal  hasta que ocurre la defecación. La relajación receptiva del recto permite un aumento en el volumen rectal con un mínimo aumento de la presión intrarrectal. El canal anal que es de +/- 3 cm de longitud, forma un ángulo agudo con el recto (ángulo anorrectal), dado predominantemente por el músculo puborrectalis. La principal función del ángulo anorrectal es la continencia.

Defecación normal

El acto de la defecación involucra una serie de eventos complejos y estereotipados. La materia fecal en el recto causa la distensión rectal, la cual lleva a la relajación del esfínter anal interno (reflejo recto anal inhibitorio). Este reflejo permite el contacto de la materia fecal con la mucosa del canal anal superior, la cual tiene receptores sensitivos. Estos receptores permiten diferenciar entre gas, líquido o sólido. La estimulación de estos receptores causa una fuerte urgencia defecatoria.

El músculo puborrectalis y el esfínter anal externo están contraídos tónicamente en el reposo, pudiendo evitarse la defecación  al aumentar la contracción del ambos músculos. Esto permite al individuo diferir la evacuación hasta que sea el momento y lugar apropiado. La posición sentada rectifica el ángulo anorrectal, facilitando el pasaje de la materia fecal contenida en el recto. La maniobra de Valsalva aumenta la presión intra abdominal, empujando el contenido rectal hacia el canal anal.  La relajación del músculo puborrectalis y el esfínter anal externo permiten la evacuación.

Fisiopatología

Los músculos voluntarios del piso de la pelvis son estriados y están tónicamente contraídos. Durante la defecación normal estos músculos se relajan y aumenta el ángulo anorrectal. La disfunción del piso de la pelvis ocurre cuando existe una falla en la relajación durante la defecación o cuando hay una contracción paradojal. La causa de la disfunción es desconocida, pero se la puede relacionar con factores psicosociales.

Algunos pacientes, generalmente mujeres, tienen un descenso exagerado del piso de la pelvis durante el esfuerzo defecatorio. Esta alteración se denomina el sindrome de periné descendido. Ocurre como resultado de una injuria a los nervios sacros debido a un excesivo esfuerzo defecatorio o a un trauma en la niñez. La debilidad del piso de la pelvis lleva a un ángulo anorrectal anormal y una evacuación inefectiva y puede resultar finalmente en incontinencia.

* El Dr.Jorge Olmos es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.