Comentario editorial
A pesar de que la enfermedad por HIV se encuentra ampliamente generalizada en el planeta y que repercute sobre el sistema cardiovascular con una incidencia que supera el 10% de estos pacientes, existe escasa información en la literatura médica respecto a la asociación de ambas patologías. En este artículo, el Dr. Giuseppe Barbaro de la Universidad La Sapienza de Roma, ofrece un panorama actual sobre este tópico.
Los estudios de los últimos 3 años demuestran que en el estadio subclínico de las manifestaciones cardiológicas del SIDA, las alteraciones ecocardiográficas predicen el desenlace clínico adverso y permiten identificar los grupos de alto riesgo para poder realizar un tratamiento precoz. Se calcula que en el mundo hay 40 millones de personas con SIDA, de los cuales cerca del 10% presentan insuficiencia cardíaca (IC) sintomática. En esta revisión, se discuten las principales manifestaciones cardiovasculares asociadas con el SIDA, junto con la patogénesis y el tratamiento.
Fisiopatología
Miocardiopatía dilatada
El SIDA es reconocido como una causa importante de miocardiopatía dilatada, que se ha logrado reducir sustancialmente con la introducción de la terapia retroviral hiperactiva (TRH). La mortalidad en estos casos es muy superior a la de otras miocardiopatías. El virus parece infectar los miocitos en distribución de islotes. Se desconoce como el HIV puede entrar a las células receptoras negativas de CD4 como son los miocitos.
La autoinmunidad cardíaca participa en la patogénesis de la enfermedad ya que hasta en un 30% de los pacientes se encuentran autoanticuerpos cardioespecíficos. Varios estudios han demostrado que los pacientes con encefalopatía son más propensos a morir de IC que los que no presentan encefalopatía. Las células del miocardio y del cerebro que no son susceptibles a ningún tratamiento, pueden contener el HIV en sus superficies y liberar citoquinas tóxicas. Otro factor que induce el desarrollo de IC en estos pacientes, es el déficit nutricional, particularmente de oligoelementos.
Derrame pericárdico
La incidencia de derrame pericárdico en el paciente con SIDA es de 11% aproximadamente. El derrame puede ser parte de un proceso generalizado en todas las serosas del organismo y se desconoce su mecanismo, aunque parece estar relacionado con un aumento de expresión de citoquinas.
Endocarditis. La endocarditis está particularmente relacionada con el abuso y adición a drogas en pacientes con las defensas muy disminuidas. Por lo tanto, predomina la endocarditis de válvulas del sector derecho del corazón.
Hipertensión pulmonar
Entre las hipótesis de la fisiopatología de la hipertensión pulmonar arterial en pacientes con HIV, se considera el exceso de macrófagos en el árbol respiratorio que producirían un estrés oxidativo y la activación de receptores alfa-1.
Vasculopatía y enfermedad coronaria. En estos pacientes suele presentarse una gama de vasculopatías tales como poliarteritis nodosa, púrpura de Henoch-Schonlein, enfermedad de Takayasu, de Kawasaki y hipersensibilidad vascular a los fármacos. La enfermedad coronaria tiene una tasa más elevada entre los pacientes con HIV que en el resto de la población. Una hipótesis sostiene que esto se debe en parte a la administración de inhibidores de la proteasa.
Prevención y manejo de las patologías cardiovasculares en el paciente con HIV
Estos pacientes deben ser controlados periódicamente de su sistema cardiovascular, particularmente con ecocardiogramas periódicos y aplicar en ellos las mismas recomendaciones que para los individuos con dislipidemia. Los derivados de las estatinas pueden descender la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, aunque se necesita mayor información respecto a la interacción entre estatinas e inhibidores de la proteasa. En este sentido, la pravastatina parece ser el agente más seguro porque es el menos influenciado por la vía metabólica del CYP3A4 que es afectado por los inhibidores de la proteasa, produciendo un aumento en sangre de los niveles de estatinas y por consiguiente el riesgo de toxicidad muscular y hepática.
El ejercicio físico y los regímenes higiénico dietéticos son muy importantes en esta población y si un paciente desarrolla insuficiencia coronaria, se aplicarán las normativas generales como a cualquier otro paciente.
Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.