La aterosclerosis es responsable de prácticamente el 80% de todas las muertes entre los pacientes diabéticos. Más del 75% de los pacientes hospitalizados por complicaciones diabéticas corresponde a enfermedades cardiovasculares. En la actualidad, se sabe que la exposición prolongada a la hiperglucemia es un factor de gran importancia en la patogenia de la aterosclerosis en la diabetes. La hiperglucemia induce a una gran cantidad de alteraciones en el nivel celular del tejido vascular que potencialmente aceleran el proceso aterosclerótico.
Los estudios animales y en seres humanos han puesto en evidencia tres mecanismos mayores que intervienen en la mayoría de las alteraciones patológicas observadas en la vasculatura diabética:
1) La glucosilación no enzimática de las protéinas y los lípidos, la cual pueden interferir con su función normal alterando la conformación molecular y la actividad enizmática, reduciendo la capacidad de degradación e, interfiriendo con el reconocimiento del receptor. Además, las proteínas glucosiladas interactúan con un receptor específico presente en todas las células que tienen importancia en el proceso aterosclérotico, incluyendo los macrófagos derivados de los monocitos, las células endoteliales y, las células del músculo liso. La interacción de las proteínas glucosiladas con su receptor induce el estrés oxidativo y las respuestas inflamatorias; 2) el estrés oxidativo y, 3) la activación de la proteincinasa C (CPK), con la consecuente alteración de la expresión del factor de crecimiento. Los autores señalan que estos mecanismos pueden estar interrelacionados. Por ejemplo, el estrés oxidativo inducido por la hiperglucemia promueve tanto la formación de los productos finales de la glucosilación avanzada como la activación de la CPK.
Los efectos de la hiperglucemia son con frecuencia irreversibles y provocan una disfunción celular progresiva. Por ejemplo, dicen los autores, en los pacientes diabéticos con trasplante pancreático funcionante la patología renal continúa progresando al menos hasta 5 años después que la diabetes ha sido curada. El mecanismo no está claro, dicen, pero se cree que las alteraciones celulares pueden persistir a pesar de la normalización de la glucemia (el denominado efecto memoria). Por lo tanto, agregan, los cambios metabólicos agudos, más bien persistentes que transitorios, son de gran importancia en la patogenia de las complicaciones diabéticas.
Uno de los mecanismos responsables importantes que aceleran la aterosclerosis en la diabetes es la reacción no enzimática entre la glucosa y las proteínas o lipoproteínas en las paredes arteriales, conocido como Maillar, o reacción parda. La glucosa forma precozmente productos de glucosilación químicamente reversibles con grupos amino reactivos de proteínas circulantes o de la pared vascular (base Schiff), las cuales vuelven a formar productos de glucosilación precoces más estables, de tipo Amadori. El equilibrio entre los niveles de las bases Schiff y los productos Amadori (mejor conocido como hemoglobina A1C) se alcanzan en horas o semanas, respectivamente. Algunos de los productos de glucosilación precoz en las proteínas de vida larga (por ej., colágeno de la pared vascular) continúan formando series complejas con nuevas disposiciones químicas para formar productos finales de glucosilación avanzados (PFGA). Una vez formados, los complejos de proteína-PFGA son estables e irreversibles. Aunque los PFGA comprenden un gran número de estructuras químicas, in vivo predominan los complejos de proteína y carboximetil lisina.
Con la edad, los PFGA se acumulan continuamente en las proteínas de las pared vascular y en la diabetes lo hacen con mayor precocidad y velocidad. El grado de glucación no enzimática está determinado principalmente por la concentración de glucosa y el tiempo de exposición. Sin embargo, otro factor importante para la formación de PFGA es el potencial redox del microambiente tisular. Por lo tanto, dicen los autores, las situaciones en las cuales el potencial redox local ha aumentado a favor del estrés oxidativo, aumenta mucho la formación de PFGA
Según los autores, los PFGA pueden acelerar el proceso aterosclérotico por diversos mecanismos, clasificados como no mediados por receptores y mediados por receptores.
Traducción y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Editora responsable de Medicina Interna de Intramed. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.