"La elocuencia de un dolor reflejado la dictamina la distribución anatómica de las redes nerviosas".

Avicena, médico árabe del siglo X, se refirió a la neuralgia trigeminal idiopática en su Canon de Medicina bajo el nombre de tortura facial. Por su parte, Shilligntun describió este padecimiento en 1748 y hacia 1756 se le dio el nombre de "tic doulloreux". Fue hasta 1776 cuando la neuralgia del trigémino fue definida como una entidad clínica distinta en la monografía de John Fotherill titulada A Painful  Affection of the Face,(3,4) concepto que actualmente no presenta cambios importantes. Este trastorno se produce casi exclusivamente en personas de edad media o avanzada; sus sinónimos son tic douloreux, neuralgia trigeminal mayor y neuralgia esencial del trigémino, entre otros. Históricamente los pacientes que presentan neuralgia trigeminal han sido considerados un reto en el tratamiento definitivo del dolor neurálgico a pesar de los múltiples métodos terapéuticos para dicho fin.(1,2)

Anatomía Patológica

Tras observaciones con microscopio óptico, Ker describió la fragmentación y degeneración de las vainas de mielina  en la zona de transición de las fibras periféricas y centrales del trigémino; asimismo, mediante el microscopio electrónico localizó zonas de desmielinización e hipermielinización. Tales nódulos degenerados forman cortos circuitos axónicos que hacen que lleguen a los centros de integración de impulsos aferentes mal dirigidos o anormalmente sumados; esto explica las zonas gatillo que se presentan en la neuralgia trigeminal al ser activadas por estímulos externos no nociceptivos. Los procesos de realimentación reverberante y latentes en la sustancia gris central podrían hacer comprensible la forma que adopta el ataque de dolor.

Epidemiología

Un aspecto importante de la neuralgia trigeminal se relaciona con la edad, ya que más de tres cuartas partes de los afectados tienen más de 50 años de edad. Esta alteración predomina en el sexo femenino 2:1, y el lado derecho es más afectado que el izquierdo; la frecuencia en la población es de 4/100,000 habitantes/año.(4,5) En el paciente joven deben de sospecharse problemas tumorales o problemas desmielinizantes como esclerosis en placas.(6,7)

Etiopatogenia. Existen diversas teorías sobre el origen de la neuralgia trigeminal, pero hasta ahora ninguna lo ha explicado completamente. Young postula que una desmielinización del ganglio de Gasser o en la raíz dorsal del trigémino permitiría la formación de cortocircuitos creadores de impulsos ectópicos susceptibles de provocar dolor neurálgico. Por otro lado, Janetta lo relaciona con compresión o deformidad de la raíz dorsal del trigémino por compresiones vasculares, principalmente por la arteria en 59-76 por ciento, venosa en 5-14 por ciento, mixtas en 23 por ciento, tumores 3.6 por ciento, angioma venoso en 2 por ciento, contactos óseos y en aneurismas 0.25 por ciento.(9)

La teoría por alteración de las neuronas de rango dinámico amplio propone que estímulos no dolorosos táctiles estimulan a estas neuronas ocasionando dolor, mientras que la teoría epilectógena de Fromm sugiere una irritación crónica de las terminales nerviosas, mismas que producen una alteración en el sistema inhibitorio y segmentan los núcleos sensitivos del trigémino, con lo que aumenta la actividad de éstos debido a la aparición de potenciales de acción ectópicos como descargas paroxísticas de las interneuronas, provocando dicho dolor.(10,11)

Cuadro Clínico

Dolor paroxístico de intensidad severa, preferentemente de tipo toque eléctrico, con duración de 1 a 2 minutos y en forma repetitiva o intermitente. El paciente puede cursar con periodos asintomáticos de remisión de las crisis de dolor hasta por años; el dolor es unilateral, nunca pasa la línea media sobre el territorio inervado por el trigémino, ocasionalmente el afectado presenta un gesto tipo como el tic douloreux, no hay alteraciones de sensibilidad, existen puntos dolorosos en las terminaciones nerviosas periféricas y zonas gatillo facial que descargan la crisis de dolor. Los estimulos como el roce suave de la cara, el aire, la masticación, hablar y la caída del agua al bañarse son las más eficaces para provocar el dolor, mientras que los estímulos dolorosos, térmicos y presión fuerte son ineficaces para desencadenar una crisis neurálgica.(12)

*Jefe de Clínica del Dolor
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.