Estudios poblacionales de distintas partes del mundo coinciden en que un nivel plasmático bajo de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) es un predictor importante en la enfermedad coronaria. Múltiples evidencias sugieren que las HDL tienen un efecto directo benéfico sobre la pared arterial.
Las partículas de HDL inducen la remoción del colesterol de las células, incluyendo aquellas que forman las placas ateroscleróticas. La apolipoproteína A-I (apoA-I), la principal de las HDL, activa la movilización de las reservas de ésteres de colesterol de los macrófagos (principal tipo celular involucrado en la aterosclerosis), reduciendo su contenido de colesterol. Las HDL están involucradas en la distribución del colesterol en el hígado para su posterior excreción, función denominada transporte reverso de colesterol. Las HDL también tienen propiedades antiinflamatorias y antioxidantes que contribuirían al efecto preventivo frente a las patologías coronarias.
Muchos pacientes con bajos niveles de HDLc tienen también hipergliceridemia y una elevada concentración de otras lipropoteínas aterogénicas como las VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad). El alto riesgo de este perfil lipídico en la aparición de trastornos coronarios se correlaciona también con la presencia de obesidad abdominal y una alta prevalencia de resistencia a la insulina.
Un incremento en la producción de VLDL y una alteración en la lipólisis de las mismas coincide con elevados valores de triglicéridos y bajos niveles de HDLc. Un nivel elevado de trigliceridemia suele indicar una alta concentración de quilomicrones aterogénicos y de VLDL remanentes, y este remanente rico en triglicéridos, que poseen apolipoproteína C-III, se asocia con un riesgo incrementado de enfermedad coronaria. El conjunto de estos factores, asociados metabólicamente entre sí, recibe el nombre de síndrome metabólico.
Un nivel bajo de HDL es un factor de riesgo para este tipo de patologías cardíacas en ambos sexos, aunque parece ser más evidente en mujeres. Un metaanálisis de 4 trabajos epidemiológicos prospectivos. Sin embargo, un elevado porcentaje de hombres y mujeres, con niveles de HDLc de < de 40 mg/dl desarrollan enfermedad coronaria. En este sentido, en el estudio Framingham sobre Corazón, dice el autor, se demostró que el 57% de los hombres que desarrollaron enfermedad coronaria presentaban niveles de HDLc inferiores a 40 mg/dl. En el estudio sobre Colesterol y Eventos Recurrentes (Cholesterol and Recurrent Events CARE) se observó que el 40% de las mujeres que habían tenido un infarto de miocardio tenían < de 40 mg/dl de HDLc.
El tratamiento con estatinas reduce las afecciones coronarias en pacientes con niveles bajos de HDLc. Sin embargo, estos sujetos continúan teniendo un mayor riesgo que aquellos que presentan mayores niveles de HDLc. Los excesos en la dieta, la obesidad, el sedentarismo y el cigarrillo disminuyen los valores de HDLc. En este aspecto, señala el autor, el tabaquismo reduce los niveles de HDLc, en tanto el cese del hábito de fumar es una importante modificación al estilo de vida en relación con la prevención de la enfermedad coronaria.
Por otra parte, la actividad física regular y la pérdida de peso en personas obesas, incrementan los niveles de HDLc. Aunque una dieta pobre en grasas y rica en hidratos de carbono disminuye los valores de LDLc, también reduce los de HDLc e incrementa los de triglicéridos. Por esta razón, los expertos recomiendan el consumo de grasas insaturadas para preservar los valores de HDLc y de triglicéridos. Una dieta rica en fibras atenúa la hipergliceridemia pero disminuye la concentración de HDLc. La ingesta regular de 1 o 2 bebidas alcohólicas aumenta el HDLc, y se asocia con reducción de la mortalidad total y de causa coronaria. Sin embargo, en este sentido, los beneficios del alcohol deben compararse con los problemas por su consumo en exceso.
La terapia con fibratos, ácido nicotínico (niacina) y estatinas aumenta los niveles de HDLc y disminuye los de triglicéridos, pero por distintos mecanismos de acción. Las estatinas reducen la actividad de la proteína plasmática que transfiere los ésteres de colesterol de las HDL hacia las VLDL; además, incrementan la secreción de apoA-I dentro del plasma.
Los fibratos se asocian con numerosas acciones relacionadas con el metabolismo; entre ellas se incluyen la estimulación del denominado transporte reverso de colesterol, el incremento en la producción de HDL por el hígado, la remoción de las reservas de colesterol de los macrófagos, y el incremento en la captación de colesterol desde las HDL hasta el hígado.
También aceleran la lipolisis de lipoproteínas ricas en triglicéridos, llevando a la formación de HDL en plasma. Estas múltiples acciones permiten explicar los resultados, en relación con el incremento de los niveles de HDLc, obtenidos con el uso de fibratos en el Estudio del Corazón de Helsinki (Helsinki Heart Study) y la consiguiente reducción de eventos coronarios en comparación con trabajos en los que se utilizaron estatinas o colestiramina. Cada porcentaje de incremento en los niveles de HDLc con el uso de gemfibrozil, se asoció con una reducción del 3% en la incidencia de eventos coronarios, en comparación con un 1% de reducción cuando se utilizó simvastatín.