Proceso intersticial pulmonar con disnea

Dr. Juan Francisco Schuhl:

1) Sería interesante contar con más detalles de la disnea; si es disnea de esfuerzo
únicamente, al parecer ocasional, si es disnea de decúbito, si es disnea paroxística, cuál es la intensidad de esta disnea, si se calma con medicación, (¿cuál?), si cesa con el reposo, si se acompaña de sibilancias o de dolor precordial, por ejemplo. Recordemos que la disnea intermitente ha sido el motivo de consulta.

2) ¿La tos con escasa expectoración mucosa tiene la evolutividad como para considerarse una bronquitis crónica (más de 3 meses por años durante varios años), aun en ausencia de antecedentes de tabaquismo?

3) Llama la atención en un paciente que consulta por disnea de 10 años de evolución y que, en la TAC objetiva trazos en vidrio esmerilado, presente un espirograma normal sin signos de restricción.

4) ¿En estos dos años de seguimiento han realizado nuevas radiografías del tórax?; los procesos infiltrativos del pulmón tienen una variación radiológica que se puede apreciar en este lapso de tiempo.

5) ¿Cuáles han sido las evaluaciones cardiovasculares y coronarias en este paciente, en especial ecocardiografías, electrocardiogramas y eventualmente coronariografías?

6)¿Se han realizado estudios clinicos y paraclínicos para descartar una afección autoinmune con compromiso pulmonar tales como dermatomiositis, vasculitis tipo Churg-Strauss, neumonías intersticiales?

7) Por lo general, en los Ateneos Clínicos el médico expositor del caso se guarda elementos de orientación para que justamente todos hagamos nuestros ejercicios de conocimientos (o con ausencia de ellos). Pensando esto, me llama la atención que por un problema expuesto neu-mológicamente (disnea, tos, astenia y sudoración con infiltrados pulmonares) se le solicite de entrada una IgE sérica, como si el paciente se considerara un asmático o portador de una neumonitis por hipersensibilidad. En el caso de un asma el estudio funcional respiratorio ha aportado muy poco, aunque desconocemos el tratamiento realizado, y si la espirometría se controló posteriormente con inhalación de ß2-agonista de acción corta. Para una neumonitis por hipersensibilidad tiene una evolución de 10 años, no tenemos datos de contacto con posibles agentes ni resultado de los exámenes serológicos. La eosino-filia del paciente, aunque por encima de los valores normales,no es demasiado elevada como suele verse en las neumonitis eosinofílicas o en el sindrome de Churg Strauss. Observando la TAC de alta resolución, se aprecian las imágenes de infiltrados intersticiales sin claro aspecto reticular duro de panal, lo que da un patrón más alveolar que de fibrosis.

8) Por último, considero que corresponde realizar un estudio de antígeno prostático específico e investigar la presencia de sangre oculta en materias fecales a un paciente
de esa edad.

En suma: es un paciente con una historia de disnea de 10 años de evolución, tos con escasa expectoración y astenia con sudoración que presenta infiltrados pulmonares basales, una moderada eosinofilia, IgE sérica elevada y una VES muy elevada que posteriormente ha disminuido. Con los datos aportados es muy difícil establecer un diagnóstico,
y creo que lo sugerido por los demás colegas, en especial una prueba de ejercicio midiendo saturación de O2 antes y después en reemplazo de la difusión, y la fibrobroncoscopia con biopsia transbrónquica., además de lo señalado antes puede aclarar el diagnóstico de este paciente tan interesante.

DR. Maximiliano Gómez:

1) La disnea es intermitente, dura entre minutos y horas, autolimitada, sin relación con
posturas, ejercicio u otros síntomas precordiales.

2) La expectoración no llega a durar hasta 3 meses aunque es recurrente, por lo que no podría ajustarse exactamente a la definición de bronquitis crónica.

3) En una respuesta anterior comentaba que la explicación posible a la falta de patrones restrictivos podría deberse a que el compromiso evidenciado en imágenes no es amplio, y los controles radiológicos posteriores fueron tras haber efectuado intervención terapéutica.

4) No se insistió en evaluaciones cardiológicas más complejas de acuerdo a lo respondido anteriormente.

5) Relativo a la investigación de procesos vasculíticos, verá a continuación cuando se exponga el procedimiento diagnóstico y el análisis del caso sobre los mismos.

6) La solicitud de IgE sérica se debió a su antecedente de rinitis.

7) Se realizó espirometría con ß2-agonista sin cam-bios; los exámenes serológicos los verá en la presentación de diagnóstico y análisis del caso, donde también se comenta sobre lo que plantea sobre procesos como Churg-Strauss.

8) Las imágenes muestran ambos compromisos.

9) No se realizó PSA ni sangre oculta en materia fecal al momento de la presentación del caso.

10) No se llegó a hacer lo que usted sugiere, en virtud del procedimiento diagnóstico y la respuesta al tra tamiento.

Dr. Werner Gehrke:

En el caso de fibrosis pulmonar presentado. Se explicó la falta de un profundo diagnósti-co
cardíaco por la ausencia de una síntomatología clínica, ya que el paciente camina largas distancias sin problemas.

Justamente este argumento junto con una espirometría normal deja la fibrosis como un diagnóstico no creíble. Hasta obtener la prueba histológica el caso parece sospechoso de un problema psicológico (disnea de minutos y autolimitación) tipo hiperventilación u otra.
Las radiografías a veces nos confunden ya que no tienen el mismo valor que una biopsia.
El análisis de gases arteriales es de tanta importancia, que sería útil que el paciente viaje a un centro donde se pueda realizar dicha prueba y posiblemente la broncoscopia en el mismo acto.

Dr. Maximiliano Gómez: