La investigación en psicofarmacología clínica busca demostrar las ventajas -o desventajas- de los fármacos, generalmente en comparación con otros destinados a obtener efectos equivalentes. Se esspera que estos resultados sean de utilidad al psiquiatra clínico cuando deba administrarlos a sus pacientes.
En un trabajo realizado por los psiquiatras Jean-Michel Azorin, Jean Naudin y Arthur Kaladjian, recientemente publicado en una de las más importantes revistas francesas, L´Évolution Psychiatrique, definen las nociones de eficacia y eficiencia, tan importantes en investigación a la hora de demostrar la conveniencia de elegir determinado fármaco, a la vez que comparan el contexto de investigación con el contexto clínico, y se preguntan si las conclusiones de un contexto son aplicables al otro, dadas las condiciones y requerimientos disímiles para sus prácticas.
Qué estudian los estudios de eficacia?
El término eficacia remite al conocimiento que obtenemos del efecto de una droga mediante ensayos controlados randomizados. En las instituciones científicas hay consenso en que el modo privilegiado de estudiar la eficacia de un tratamiento son los estudios controlados randomizados.
Los procedimientos son muy cuidadosos para garantizar el mayor control sobre las variables en estudio y la minimización de variables que puedan interferir o sesgar los resultados. Asimismo el análisis estadístico apela a técnicas complejas que minimicen el error. Los estudios comparativos portan el paradigma de lo científico, y los resultados obtenidos de tal modo se consideran prueba científica.
Sin embargo, observan los autores de este trabajo, no suele haber coincidencia entre los resultados de los estudios científicos y las observaciones de los clínicos en su práctica. Estas diferencias, piensan, obedecerían a razones diversas:
1. A diferencia de lo que sucede en la práctica del consultorio, en los estudios de eficacia las observaciones transcurren durante un período limitado, determinado a priori, ya antes de iniciar el estudio
2. El clínico apela a un proceso de autocorrección si los resultados no son los esperados; el estudio controlado debe seguir patrones pre-fijados, por lo que los márgenes de maniobra del investigador son mucho más limitados, y por lo general su accionar (en la materia) le es impuesto.
3. En la práctica clínica los pacientes suelen elegir a su médico, a través de un proceso activo. En cambio en los estudios de eficacia los pacientes son asignados al profesional, por un proceso de asignación pasiva, al azar. Así los pacientes deben aceptar doblemente, al médico y al tratamiento que les toca. Esto de por sí imprime un sesgo al estudio, ya que serán estudiados aquéllos que por determinadas características acepten tales condiciones.
4. También hay diferencias en cuanto a la representatividad de los pacientes que se consideran. El clínico suele recibir pacientes que sufren de afecciones múltiples y diversas. En cambio los participantes de los estudios de eficacia deben responder a estrictos criterios de inclusión y exclusión. Los autores conjeturan que tal vez estos pacientes presenten patologías menos severas que los del clínico.
5. Por último, los estudios controlados de eficacia miden sus resultados a partir de escalas estandarizadas, donde lo que se tiene en cuenta es la remisión sintomática, no siempre suficiente en el consultorio donde se presta atención a otros indicadores además de la variación sintomática para considerar exitoso un tratamiento.
También se ha criticado a los estudios controlados de ceñirse a pacientes promedio, "construidos" a partir de criterios teóricos de selección, más circunscriptos a la sintomatología que a su acontecer en el entorno familiar o social.
Asimismo, Azorin et al. deslizan una visión crítica de los resultados obtenidos en los estudios placebo-control, considerados como los verdaderamente rigurosos en términos metodológicos. Comentan algunas interpretaciones acerca de los altos porcentajes de respuestas positivas al placebo (25% al 50%).
Una de ellas se apoya en que en este tipo de estudios se incluyen pacientes con patologías no tan severas, en función del temor del médico a la recaída o agravación de los síntomas bajo placebo, y de la expectativa de los pacientes que están deseosos de mejorar.
Otra interpretación reposa en el hecho de que los pacientes que participan en estos estudios suelen ser objeto de una atención especial por parte de todo el personal asignado a su cuidado (investigador, personal de la institución, etc.). En estos casos, aunque se crea medir el efecto placebo, hay muchos más factores en juego que la administración medicamentosa.
Mencionan los autores una encuesta reciente a clínicos, en la cual sobre 101 decisiones terapéuticas, el 30% resultó apoyarse en resultados de ensayos controlados, mientras que el 50% reposaron sobre la experiencia adquirida.