La insuficiencia renal aguda ( IRA ) en pacientes hospitalizados puede asociarse con un volumen extracelular bajo, normal o excesivo, dependiendo de la causa, las afecciones concomitantes (insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática y patrones de administración de cristaloides y coloides. Los agentes diuréticos con frecuencia se administran para aumentar la excreción renal de sal y agua, cuando existe sobrecarga extracelular de volumen.

Los diuréticos también se usan con frecuencia durante la IRA en un esfuerzo de convertir la IRA oligúrica en no oligúrica, dado que la primera ha sido reconocida como un signo de la gravedad de la IRA y la posibilidad de que requiera diálisis. A pesar de lo difundido de esta práctica, dicen los autores, hay poca evidencia de que los diuréticos brinden un beneficio material a los pacientes con IRA. En efecto, la "conversión" de IRA oligúrica en no oligúrica puede reflejar más la gravedad de la IRA (IRA con respuesta al diurético) que una respuesta válida (y favorable) al tratamiento.

Sobre todo, el uso de diuréticos puede aumentar el riesgo de IRA cuando se administran antes de la exposición al radiocontraste y otras situaciones clínicas, en las que los diuréticos pueden ser peligrosos en los pacientes estabilizados. Varios trabajos aleatorizados han investigado el uso de diuréticos en la IRA establecida y no muestran beneficios en la supervivencia o la recuperación de la función renal, aunque todos los estudios tuvieron la desventaja de tener una poder estadístico bajo.

Los autores proponen una hipótesis que sostiene que el uso de diuréticos durante la IRA se asociaría con una mortalidad mayor, más días de internación y falta de recuperación de la función renal en los pacientes graves con IRA secundaria a los efectos directos o indirectos derivados de la postergación del soporte dialítico.  Con el fin de explorar estos temas, los autores analizaron una cohorte de pacientes graves con IRA.

El objetivo del trabajo fue determinar si el uso de diuréticos se asocia con resultados adversos o favorables en los pacientes graves con IRA.

Métodos

El diseño del estudio consiste en una cohorte de pacientes entre 1989 y 1995. Se incluyó un total de 552 pacientes evaluables que sufrían IRA, internados en unidades de terapia intensiva (UTI) de 4 centros médicos académicos, afiliados a la Universidad de California. Los pacientes fueron clasificados según el uso de diuréticos el día de la consulta nefrológica, el análisis de sus compañeros, el uso de diurético en cualquier momento de la primera semana siguiente a la consulta especializada.

Se hicieron mediciones referentes a la mortalidad hospitalaria de cualquier etiología, la no recuperación de la función renal y el resultado combinado de muerte o no recuperación.

Resultados

Los diuréticos fueron usados en 326 pacientes (59%) de los 552 pacientes, en el momento de consulta con el nefrólogo. Los pacientes tratados con diuréticos el día de dicha consulta o antes de ella, fueron de más edad y tenían más antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, un origen nefrotóxico (más que isquémico o multifactorial) de su IRA, insuficiencia respiratoria aguda y concentraciones de nitrógeno ureico en suero inferior.

Luego de hacer ajustes estadísticos para la covariantes más importantes y el puntaje de preferencia por el uso de diuréticos, éstos se asociaron con un aumento significativo de riesgo de muerte o no recuperación de la función renal (riesgo relativo [RR] 1,77).

El riesgo aumentó (RR, 3,12) cuando se excluyeron los pacientes que fallecieron durante la semana siguiente al día de la consulta con el nefrólogo. El riesgo aumentado fue aportado en gran parte por los pacientes que eran relativamente no respondedores al diurético.

Traducción y comentario: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.