En los últimos años, y dado el notable incremento de los juicios por presunta mala práctica, se ha generado la necesidad que los profesionales de la salud revisemos nuestra praxis y nos acomodemos al nuevo marco médico-legal, con el fin de modificar nuestra forma de ejercer la profesión.

Lamentablemente, los médicos no solemos preguntarnos, ante este incremento de juicios, sobre cual es la mejor manera de defender nuestro trabajo, prestigio y patrimonio, y le restamos a esta situación, la magnitud que merece.Dentro de esa serie de cambios que nos son exigidos, se incluye la modificación de conductas que hoy generan riesgos legales, como por ejemplo el descuido en la confección de la historia clínica.En este sentido, debemos tener presente que la sociedad actual nos exige no sólo seamos eficientes, sino también que lo podamos demostrar.

No vamos a detenernos en este trabajo a mencionar la indiscutible utilidad de la historia clínica en el aspecto asistencial y científico ya que en ella constarán todos los procedimientos diagnósticos, terapéuticos, etc., realizados por el equipo médico durante la atención de los pacientes; pero sí vamos a detenernos en el aspecto médico-legal, dado que este instrumento es la herramienta principal de la que podemos valernos para demostrar todo lo idónea, prudente y diligente que ha sido nuestra actuación, y que los medios que utilizamos estaban destinados a conseguir determinado resultado. Estos hechos la convierten en un instrumento de gran valor como prueba documental irrefutable en un litigio por responsabilidad profesional, ya que refleja las conductas médicas realizadas; y según su estado, podrá significar la eximición o la condena de quien o quienes la hayan confeccionado.

Debemos tener en cuenta que numerosos juicios de mala práctica prosperan por las condiciones deplorables en que se encuentra la historia clínica, por lo que resulta imprescindible llevarla a cabo con el mismo esmero y aplicación que cualquier otro acto médico. Hoy se considera que la confección de este documento es un acto médico más, de indubitable valor a la hora de brindar una adecuada atención profesional.

Si en el conjunto de los médicos la mayor exigencia en la confección de la historia clínica no ha sido vista con buenos ojos, mayor aún ha sido el malestar que provocó en una parte importante de los médicos especializados en salud mental, algunos por la necesidad pueril de separarse de todo lo que tenga que ver con el denominado "modelo médico"; y otros por creer honestamente su innecesariedad al proceso terapéutico del paciente.
Podemos decir que la gran problemática de la historia clínica está generada por una seriede dogmas que se han trasmiti-do de una generación médica a otra.

¿Quién ignora las evoluciones de pacientes psiquiátricos internados donde solo figura fecha tras fecha y hoja tras hoja el lacónico "Cumple plan de tratamiento"; quién no ha visto historias clínicas donde varios meses de evolución estaban ausentes?; quién de nosotros desconoce, recuerda, o padeció el hecho de adjudicarle a los practicantes más nuevos la responsabilidad de confeccionar las historias clínicas de las internaciones por guardia?; quién ignora que sobre las espaldas del residente de primer año descansa esta misma "obligación", mientras los residentes mas antiguos se dedican a tareas mas sublimes?;. Huelga decir que si a la historia clínica se le diera el lugar jerarquizado que merece, la confeccionarían los que mas saben y se cambiarían muchas conductas consideradas casi como naturales a la medicina. Y así debería ser; dado que estas modalidades exponen a los profesionales a mayúsculos riesgos en el caso que una historia clínica mal hecha, pase a formar parte de un expediente judicial.


*      Médico Psiquiatra; Médico Legista; Docente Adscripto del Depto de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA; Miembro Titular de la Sociedad Interamericana de Derecho Médico; Secretario Científico de la Fundación Psiquiátrica Millennium