Las enfermedades autoinmunes, con excepción de la artritis reumatoidea y la tiroiditis autoinmune, son raras, pero en conjunto afectan a aproximadamente el 5% de la población de los países occidentales.  Es un grupo de enfermedades muy interesante pero muy mal conocido. En este repaso, los autores definen a la enfermedad autoinmune como un sindrome clínico causado por la activación de las células T o B, o ambas, en ausencia de una infección en curso u otra causa conocida.

Los autores analizan una clasificación de las enfermedades autoinmunes, la cual distingue a las enfermedades causadas por defectos generalizados en la selección o la homeostasia de los linfocitos de aquellas causadas por respuestas aberrantes a antígenos particulares. Además, consideran la susceptibilidad genética a una enfermedad autoinmune, los estímulos ambientales e internos de la auto reactividad, los cambios anatomopatológicos que se producen con la evolución de la enfermedad y los mecanismos múltiples de injuria tisular. Por último, se expone un análisis sobre terapéuticas nuevas.

Durante mucho años, dicen los autores, el dogma central de la inmunología se centraba en la deleción clonal de las células auto reactivas, dejando un repertorio de células T y B que reconocen antígenos específicos extraños. No obstante, los autores sostienen que el concepto actual reconoce que un nivel bajo de auto reactividad es fisiológico y crucial para la función inmune normal. El auto antígeno ayuda a formar el repertorio de linfocitos maduros; la supervivencia de las células T nativas, mientras que las células B en la periferia requieren de la exposición continua a los autoantígenos.

Dado que no hay una diferencia fundamental entre la estructura de los auto antígenos y los antígenos extraños, los linfocitos no evolucionan para distinguir a los auto antígenos de los antígenos extraños, como algunos han especulado, sino que solo responden al antígeno en un microambiente determinado, generalmente en presencia de citocinas inflamatorias. Debido a que la auto reactividad es fisiológica,  el problema es comprender cómo se transforma en un proceso patológico y cómo las células T y B contribuyen a la lesión del tejido.

Clasificación de las enfermedades autoinmunes
 
Para los clínicos, las enfermedades autoinmunes pueden ser sistémicas (como el lupus eritematoso sistémico) u órgano-específicas (como la diabetes mellitus de tipo 1). Esta clasificación, aunque clínicamente útil, no necesariamente se relaciona con causas diferentes. Una división más útil, dicen, distingue entre las enfermedades en las que hay una alteración general en la selección, la regulación o la muerte de las células T o B y aquellas en las que como causa de inmunidad hay una respuesta aberrante a un antígeno particular, propio o extraño.

Un ejemplo de un defecto es la ausencia de la proteína Fas o su receptor ¾proteínas que intervienen en la muerte celular¾ y un ejemplo de alteración antígeno-específica es el sindrome de desmielinización que sigue a la infección entérica por Campylobacter jejuni. Ésta clasificación es útil desde el punto de vista terapéutico, ya que el mismo puede ser diferente según el mecanismo patogénico. Aunque esta clasificación se puede usar para los modelos de experimentación animal, los autores sostienen que a menudo no permite determinar en qué caso una enfermedad humana se debe a una anormalidad global de la función linfocítica o a una anormalidad antígeno-específica. 

Las alteraciones que disminuyen el umbral de supervivencia y la activación de las células auto reactivas B a menudo provocan la producción de varios autoanticuerpos, como los anticuerpos antinucleares y los anti-ADN del lupus eritematoso sistémico.  Niveles bajos de esos autoanticuerpos son la regla en todas las personas. Otras enfermedades mediadas por autoanticuerpos pueden reflejar una pérdida de la tolerancia de las células B a un antígeno particular. Por ejemplo, el anticuerpo antigangliósido que causa el sindrome de Guillain-Barré parece que surge frente a la tolerancia general de las propias células B intactas. Las alteraciones genéticas con efectos generales sobre la función reguladora de las células T o la producción de citocinas, a menudo provocan la enfermedad intestinal inflamatoria. Este proceso puede reflejar una mayor activación de las células T con un respuesta exagerada a la flora intestinal.

Los cambios en el repertorio de las células T pueden causar una enfermedad sistémica o anormalidades órgano-específicas. Por ejemplo, la timectomía en el ratón recién nacido elimina un subgrupo de células reguladores importantes y causa una enfermedad grave o autoinmune que ataca el tiroides, las células parietales gástricas, o los ovarios, dependiendo de la base genética de los ratones. Este ejemplo ilustra que la diferencia existente entre la enfermedad sistémica y la enfermedad órgano-específica no siempre es útil para comprender los mecanismos de la autoinmunidad.

En algunas enfermedades órgano-específicas, la auto reactividad se desarrolla contra un autoantígeno ubicuo, pero la enfermedad se restringe a un órgano particular. Por ejemplo, los antígenos ribonucleoproteicos del sindrome de Sjögren y las sintetasas del ARN de transferencia de la polimiositis, las cuales son proteínas intracelulares muy difundidas, provocan efectos patológicos en esas enfermedades que son relativamente restringidos. Presumiblemente, el antígeno tiene mayor accesibilidad en los tejidos afectados, aunque los patrones de emigración linfocítica pueden también determinar sitios de inflamación. La expresión diferente de las moléculas de transporte en varios subgrupos de células T fue revisada por von Andrian y Mackay.

La expresión de muchos antígenos está también regulada en su desarrollo, haciendo que la auto reactividad sea peligrosa durante ciertos estadios del crecimiento. Por ejemplo, el anticuerpo contra el antígeno Ro (SSA) en el sindrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico se une al sistema de conducción del corazón fetal, causando bloqueo cardíaco completo, pero no afectan al corazón de adulto. Los anticuerpos contra dos desmogleinas causan pénfigo en los adultos pero no en los recién nacidos, porque sólo una de las dos desmogleinas está en la piel neonatal y es el blanco de esos anticuerpos.

Traduccion y cometario: Dra. Marta Papponetti, Docente autorizada UBA, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Clínica Médica.