El objetivo terapéutico en la manía aguda es el control rápido de la irritabilidad, la agitación, la impulsividad, la agresión y los síntomas psicóticos que caracterizan el estado de hiperexcitación en los episodios maníacos y mixtos. Esto es, restaurar el control de la conducta tan pronto como sea posible para minimizar el riesgo del paciente para sí mismo y para otros, y limitar los altos costos económico, social y personal de los episodios maníacos. Muchos expertos acuerdan en destacar la ventaja de la terapia combinada respecto de la monoterapia, pero son muy pocos los estudios controlados que den evidencia acerca de esta ventaja.

Antecedentes:

En los EUA, los tratamientos de elección para los trastornos bipolares son los estabilizadores del ánimo, principalmente el litio y el divalproex. Estudios doble-ciego han demostrados la superioridad de estos fármacos sobre el placebo como monoterapia para la manía. Pero es cierto asimismo que estos estudios indicaron que muchos pacientes tratados durante tres semanas con los fármacos mencionados conservan clínicamente muchos signos maníacos.

También se han empleado antipsicóticos convencionales solos para lograr un rápido control de síntomas maníacos agudos, pero con una eficacia aparentemente limitada, con el agravante que los antipsicóticos convencionales suelen no ser bien tolerados. También se efectuaron unos pocos estudios acerca de la eficacia de la monoterapia con antipsicóticos atípicos en la fase maníaca del trastorno bipolar. En las investigaciones efectuadas, la eficacia de la monoterapia con antipsicóticos atípicos parece ser semejante a la de la monoterapia con estabilizadores del ánimo.

Como se recomienda en diversas guías terapéuticas, es frecuente combinar dos estabilizadores del ánimo o bien un estabilizador con un agente antipsicótico, para el control rápido de la manía aguda. Sin embargo, son muy escasos los estudios bien controlados sobre terapéuticas combinadas.

La investigación:

Los autores de este artículo, encuentran que la evidencia de pequeños ensayos clínicos y del examen de una base de datos hospitalaria sugieren que la risperidona podría ser útil en pacientes con trastornos bipolares y afectivos. Llevan así a cabo un estudio de tres semanas de duración doble-ciego, placebo-controlado, en el cual evalúan, en pacientes maníacos, los efectos del haloperidol y la risperidona en combinación con un estabilizador del ánimo. Sería, según los investigadores, la primera comparación controlada de un psicótico típico y uno atípico en el tratamiento de la manía.

Método:

Sujetos: Fueron pacientes entre 18 y 65 años de edad, con historia de trastorno bipolar y un episodio maníaco previo como mínimo, hospitalizados para ser tratados por un episodio maníaco en alguno de 20 centros. Fue criterio de inclusión un mínimo de 20 puntos en la Young Mania Rating Scale y un diagnóstico de trastorno bipolar según el DSM-IV, con el episodio más reciente maníaco o mixto. Los pacientes debían además estar estables desde el punto de vista clínico (EEG, etc.).

Procedimiento: Los pacientes fueron asignados al azar para recibir placebo, risperidona o haloperidol, bajo condiciones de doble-ciego, además de un estabilizador del ánimo (litio o divalproex), durante tres semanas.

Evaluación: Todos los pacientes fueron evaluados para recibir el diagnóstico de trastorno bipolar.

Plan de dosificación: Se instruyó a los investigadores para ajustar las dosis del estabilizador del ánimo para obtener concentraciones séricas en los rangos terapéuticos habituales. Si el paciente no estaba recibiendo litio o divalproex se comenzaba a administrarlo no bien consentía a ingresar al estudio. El plan terapéutico para la risperidona y el haloperidol era flexible.

Medicaciones concomitantes: Se establecieron restricciones para aquéllos fármacos que pudiesen sesgar o confundir los resultados (p.ej. otros antipsicóticos).

Medidas de eficacia: La gravedad del trastorno y la psicopatología se midieron con la Young Mania Rating Scale, la escala de gravedad CGI, y la escala CGI de percepción del cambio.

Análisis estadístico: Todos los pacientes asignados al azar a los grupos de tratamiento y que habían pasado al menos por una evaluación posterior a su cuadro de base fueron incluidos en el análisis de eficacia. Todos los pacientes asignados al azar a los grupos de tratamiento fueron incluidos en el análisis de seguridad. Se empleó un análisis de covariancia para poner a prueba las diferencias entre tratamientos al final del estudio, tomando en cuenta las variables: tratamiento, investigador, tipo de estabilizador del ánimo. El puntaje en la escala de Young en el cuadro de base fue la variable covariante.

Artículo adaptado y comentado por Fundación ACTA, editores responsables de IntraMed en la especialidad de Psiquiatría.