El noventa y nueve por ciento de todas las muertes maternas ocurren en los países en vías de desarrollo. La preeclampsia o la eclampsia son responsables por muchas de ellas llegando a 50.000 muertes por año. Los trabajos prospectivos randomizados y las revisiones sobre este tema muestran la utilidad del sulfato de magnesio en el tratamiento de las convulsiones recurrentes por eclampsia y la profilaxis de la eclampsia. A pesar de esta evidencia el sulfato de magnesio no se indica lo suficiente.

En 1995 el Eclampsia Trial Collaborative Group realizó un trabajo en países en vías de desarrollo y mostró que el sulfato de magnesio por vía intramuscular o intravenosa es superior a la fenitoina o el diazepam en reducir las convulsiones recurrentes por eclampsia. Las convulsiones fueron la mitad o un tercio menos frecuentes luego del tratamiento con magnesio. La mortalidad materna fue menor en las mujeres con magnesio en comparación con las que recibieron fenitoina o diazepam, a pesar de que esto no tuvo una diferencia estadísticamente significativa. Las revisiones recientes del Cochrane, sin embargo, indicaron una reducción significativa en la mortalidad materna con magnesio. El magnesio se asoció con una menor morbilidad maternal y neonatal que la fenitoina.

Recientemente los hallazgos de este estudio se extendieron para indicar el valor del magnesio en la profilaxis de la eclampsia. En el estudio Magpie, se randomizaron a 10.000 mujeres con preeclampsia para recibir sulfato de magnesio antes o durante el trabajo de parto o luego del nacimiento. Dos tercios de estas mujeres fueron de países en vías de desarrollo con una mortalidad perinatal moderada o alta. Los resultados indicaron que el sulfato de magnesio fue efectivo en reducir las convulsiones a más de la mitad. El tratamiento fue seguro sin aumentar morbilidad materna. No hubo una reducción en las muertes por la eclampsia. La mortalidad materna global fue menor en las mujeres tratadas pero no logró una diferencia estadísticamente significativa (la mortalidad en las mujeres tratadas fue del 55% de los controles (IC 95% 26-114)).

Se piensa que el magnesio, utilizado como anticonvulsivante, debería reducir la mortalidad por la disminución en la ocurrencia de falla renal, tromboembolismo pulmonar e infecciones (las causas de muerte que disminuyeron en el grupo tratado con magnesio). Pero la reducción significativa de desprendimiento de placenta en las mujeres tratadas sugiere mecanismos de acción alternativos del magnesio.

Es el magnesio una droga segura para ser utilizada en los países en vías de desarrollo? El magnesio se utilizó en forma segura en los dos trabajos, el eclampsia trial y el Magpie trial. Sin embargo, como lo indica el estudio Magpie, el magnesio se asocia con efectos adversos, algunos de ellos (por ejemplo, el paro cardíaco y respiratorio) pueden ser fatales. Es por eso que es necesario evaluar en cada paciente los beneficios y los riesgos de la administración de magnesio. El tratamiento está justificado en las mujeres con eclampsia, en las cuales la evidencia de los metaanálisis indica que el magnesio reduce la mortalidad.

Un cuarto de las mujeres del trabajo Magpie tuvieron una preeclampsia severa-presión arterial muy alta (>170 mm Hg de sistólica o 110 mm Hg de diastólica) con una proteinuria alta o una presión arterial baja (150 mm Hg de sistólica o 100 mm Hg de diastólica) con dos o más signos de eclampsia inminente como la hiperreflexia, la cefalea frontal, visión borrosa o dolor en epigastrio). En este grupo fue necesario tratar a 63 mujeres para prevenir una convulsión. De las mujeres que no tuvieron una preeclampsia tan severa, 109 pacientes tuvieron que ser tratadas para prevenir una convulsión. Entre las mujeres sin una preeclampsia tan severa, el 75% recibieron un tratamiento antihipertensivo. Por lo tanto, el estudio Magpie indica una tasa riesgo beneficio favorable para el magnesio, de acuerdo al protocolo, en las mujeres con preeclampsia severa o que requieren un tratamiento antihipertensivo.

La seguridad del magnesio en este estudio se logró gracias a la limitación en la dosis de carga del magnesio a 4 g y restringiendo el goteo intravenoso a 1 g/hora, mientras que la dosis intramuscular fue de 10 g, seguida de 5 g cada 4 horas. La dosis de carga y el goteo es menor a la recomendada por algunos autores y la seguridad con dosis mayores no está garantizada. En este trabajo no se determinaron las concentraciones de magnesio, sino que se basaron en parámetros clínicos. De todas maneras el tratamiento con magnesio fue seguro.
A pesar de toda la evidencia, este tratamiento efectivo no se utiliza en forma masiva.

Tenemos pocos ejemplos de trabajos prospectivos randomizados para mostrar la eficacia del tratamiento y menos aún trabajos donde muestran la utilización de este tratamiento. ¿Por qué no se utiliza tanto este tratamiento en el mundo? La respuesta es compleja, pero parte de la explicación es que este tratamiento que no sería caro con la compra del genérico no tiene una buena política de licencia, producción y distribución. Otro factor son los intereses creados para cambiar la práctica médica.

La Organización Mundial de la Salud, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia y la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo recomiendan el uso del sulfato de magnesio e la prevención y el tratamiento de la eclampsia. Deseamos estimular a los países en los que la eclampsia tiene un mayor impacto en la mortalidad materna a instituir una política que asegure que este producto que es barato y puede salvar vidas sea accesible y que los médicos reciban un entrenamiento para poder utilizarlo.

Artículo comentado por la Dra. Alicia M. Lapidus, editora responasable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.