Antes de las técnicas de reperfusión, la comunicación interventricular posinfarto (CIVPI) tenía una incidencia del 1-3%. Mediante las técnicas de reperfusión de urgencia, principalmente la terapia trombolítica, la CIVPI se redujo al 0,3%.

En general la CIVPI ocurre predominantemente como consecuencia de un infarto agudo de miocardio (IAM) anterior. La ausencia de angina es un factor predisponente ya que indica la falta de isquemia previa y por lo tanto del mecanismo de precondicionamiento que permite al ventrículo la adaptación a la falta de circulación adecuada. La edad avanzada y el sexo femenino son otras causas de CIVPI.

Patogénesis

La necrosis de coagulación que produce la isquemia aguda se desarrolla en los primeros días subsiguientes y el territorio es invadido por macrófagos que evolucionan hacia la apoptosis y liberan enzimas líticas las cuales aumentan la destrucción del tejido infartado.

El tamaño de la perforación es muy variable, desde escasos milímetros hasta centímetros. Ocasionalmente pueden afectarse los músculos papilares.

Hemodinamia

Se produce un cortocircuito de izquierda a derecha que produce sobrecarga del ventrículo derecho, aumento del flujo pulmonar y sobrecarga secundaria de las cavidades izquierdas. Si la función del ventrículo izquierdo está deteriorada por la magnitud del IAM, la caída del flujo de salida produce vasoconstricción compensatoria con aumento de la resistencia vascular y aumento del cortocircuito.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Los síntomas son los de un bajo volumen minuto que puede evolucionar al shock. Se ausculta un soplo rudo e intenso holosistólico a lo largo del borde esternal. La presencia de frémito es frecuente. Si el paciente se encuentra en shock cardiogénico, estos signos son leves y difíciles de identificar. El ritmo de galope es común. El diagnóstico debe diferenciarse de la insuficiencia mitral aguda por lesión del aparato subvalvular. En esta última el soplo es menos intenso y sin frémito y el edema pulmonar es una complicación precoz.

La ecocardiografía Doppler es el estudio de elección, ya que define la ubicación, tamaño de la perforación, estado funcional de los ventrículos y el flujo del corotcircuito.

Tratamiento médico

Estos pacientes tienen indicación precisa de balón de contrapulsación para reducir la poscarga, diuréticos e inotrópicos. La oxigenoterapia es mandatoria pudiendo llegar a ser necesaria la intubación y apoyo respiratorio mecánico. Estas deben ser medidas temporarias, de lo contrario el paciente se deteriorará rápidamente y la mortalidad se ha estimado en 24% las primeras 24 horas, 46% a la semana y hasta el 80% en los siguientes dos meses.

Originariamente, el tratamiento quirúrgico solía demorarse un mínimo de 3 semanas para no trabajar sobre un septum friable, pero muchos pacientes fallecían durante ese período. Actualmente, las recomendaciones del American College of Cardiology indican tratamiento quirúrgico inmediato, independientemente del estado clínico del paciente.

El abordaje conviene hacerlo a través del ventrículo derecho. Todo tejido necrótico friable del septum debe ser extirpado. Se coloca un parche para ocluir la perforación y tratando de mantener la geometría del ventrículo. La válvula mitral será reparada o reemplazada si es necesario y a este procedimiento deberá agregarse la revascularización coronaria.

La mortalidad dentro de los 30 días del posoperatorio oscila entre el 25 y 40%, pero es significativamente inferior a más del 80% del tratamiento conservador. La presencia de un cortocircuito residual está asociada con alta mortalidad. Si el paciente sobrevivió los primeros 30 días del posoperatorio, el seguimiento alejado es bueno con un 70% de sobrevida a los 5 años.

Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.