Las cefalalgias pueden clasificarse como primarias y secundarias. Dentro de las primarias están las cefalalgias vasculares, como la migraña con o sin aura, la de racimos y la cefalalgia tipo tensional. A su vez,  hay cuatro tipos de frecuencia de cefalalgias primarias: cefalalgia mínima, leve, moderada y severa de manera intermitente, ocasional, frecuente o constante.

Los episodios de presentación llegan a durar momentos, horas, días, semanas, meses o años, seguidos por periodos largos de remisión completa; el dolor constante puede durar meses, años o toda la vida.

El abordaje de las cefalalgias desde el punto de vista académico siempre es complejo, principalmente porque su clasificación actual, la emitida en 1988,(1) no fue creada para su aplicación clínica sino con fines de investigación;(2) no obstante, su utilidad dentro de la práctica clínica ha permitido diferenciar algunas situaciones que siguen siendo de difícil clasificación.

Por su parte, el tratamiento también resulta complicado, aunque hay entidades clínicas en las que éste se halla bien establecido; tal es el caso de las cefalalgias más comunes, entre ellas las de origen vascular (3) como la migraña o bien la cefalea en racimos en donde los vasodilatadores cerebrales calcio antagonistas han demostrado su eficacia como agentes preventivos, mientras que los triptanos y los derivados dehidroergotínicos han ayudado en el tratamiento sintomático de este tipo de cefalalgias.

También se ha corroborado la utilidad de algunos AINE s como el ketorolaco y de los betabloqueadores, por ejemplo el propanolol que, incluso, es el único aprobado por la FDA como tratamiento profiláctico de la migraña.(4) Asimismo, tanto los AINE s como los relajantes musculares son considerados como adyuvantes en el caso de las cefalalgias de tipo tensional.

Hablar del tratamiento integral de las cefaleas es complicado, ya que la presentación clínica de cada una de las cefalalgias se aborda de manera diferente, no obstante, sí es posible discutir cómo estudiar a un paciente con cefalea. En primer lugar, es muy importante realizar un esquema de evaluación adecuada en una persona con cefalea.

Algunos datos epidemiológicos sobre las cefalalgias demuestran que 75 por ciento de las mujeres y 57 por ciento de los hombres presentan una cefalalgia intensa cada mes y más de 90 por ciento reporta una cefalalgia intensa alguna vez en su vida.(4)

Los médicos de atención primaria son quienes más observan estos problemas crónicos de cefalalgia, y en ellos recae la responsabilidad de canalizar correctamente al paciente que sufre de un dolor de cabeza, ya sea con un neurólogo o con un médico especialista en el tratamiento del dolor crónico. Sin embargo, el médico de primer contacto sí está capacitado para llevar a cabo un buen diagnóstico y empezar con un tratamiento adecuado de acuerdo a su evaluación clínica.

La piedra angular en el tratamiento apropiado de un paciente con cefalalgia es una buena historia clínica con énfasis en los antecedentes de importancia del paciente, por ejemplo, la hipertensión arterial sistémica, enfermedades crónico degenerativas como diabetes mellitus, alteraciones neurológicas, trastornos o conductas psiquiátricas, uso de medicamentos en forma crónica para la cefalalgia, atención recibida por profesionales (utilizando métodos diagnósticos y terapéuticos con mala respuesta a los mismos), diagnósticos previos equivocados y el abuso de medicamentos derivados morfínicos para el mismo.

Realizar una correcta semiología del dolor permite identificar los posibles mecanismos de producción del dolor. Se debe cuestionar al paciente sobre la frecuencia, tipo, duración, irradiación, intensidad y fenómenos que acompañan al dolor (como los neurológicos, autonómicos o cognoscitivos, que disminuyen el dolor), el uso de medicamentos y número de veces que lo toman para encontrar alivio del dolor, repercusión de éste en su vida cotidiana como el comer o el dormir y, finalmente, factores desencadenantes del dolor como el ruido, la luz, la tensión o el estrés, los cambios climáticos, los estímulos nocivos o bien si se desencadena sin causa aparente.

Después de hacer una buena anamnesis y una exhaustiva semiología del dolor, es de vital importancia practicar al afectado un examen físico general y un detallado examen neurológico que incluya la exploración de todos los pares craneales y fondo de ojo.

Es necesario completar la sospecha diagnóstica con auxiliares como los exámenes de laboratorio, entre los que destacan la biometría hemática, ya que algunas cefalalgias se relacionan con estados de anemia o policitemia, y la química sanguínea cuando se sospecha de la presencia de hiperglicemia o diabetes mellitus. El uroanálisis también es esencial para descartar infección crónica de vías urinarias, y las pruebas especificas sirven para detectar problemas tiroideos asociados a cefalalgias.

De vital importancia resulta efectuar exámenes de gabinete para completar el diagnóstico; las pruebas de Rx simples pueden demostrar trastornos asociadas a malformaciones óseas, osteomielitis, enfermedad metastásica, fracturas ocultas, enfermedad de la articulación temporomandibular y erosión o alteraciones en la silla turca. La tomografía computarizada y la resonancia magnética ayudan cuando se sospecha que el origen del dolor es intracraneal.

Dentro del protocolo de estudio, el electroencefalograma, los potenciales evocados, la punción lumbar y las pruebas electrofisiológicas tienen una indicación precisa. Una vez que se tenga el probable diagnóstico, confirmado con lo expuesto anteriormente, el tratamiento integral de las cefalalgias es multidisciplinario e incluye la valoración psicológica del paciente.