Los estudios iniciales de detección poblacional de enfermedad celíaca utilizaron un modelo de dos niveles, realizando en el primer paso un cribado con anticuerpos antigliadina IgA (AGA IgA) e IgG (AGA IgG) y efectuando posteriormente, en los casos positivos, una determinación de anticuerpos antiendomisio (EMA). La segunda estrategia diagnóstica utilizada ha sido la determinación inicial de EMA, realizando los AGA IgG sólo en los casos de déficit de IgA.
Cuando se ha comparado la validez de ambos protocolos se ha podido demostrar que el basado exclusivamente en la realización de los EMA no sólo disminuye el número de biopsias intestinales realizadas, sino que tiene una mayor sensibilidad que el basado en la determinación inicial de los anticuerpos antigliadina. Además, se considera que los EMA son los más indicados en niños mayores de 5 años y adultos en los estudios realizados sobre poblaciones no seleccionadas, en las que es previsible que la incidencia de la enfermedad sea baja. Si estos anticuerpos se realizan utilizando como sustrato antigénico el cordón umbilical humano, se añade a su óptima sensibilidad y especificidad el bajo coste, esencial en este tipo de estudios.
Los estudios epidemiológicos realizados sobre población infantil no seleccionada han demostrado una elevada prevalencia de enfermedad celíaca silente y una baja relación de enfermedad celíaca conocida frente a no diagnosticada. En España se llevó a cabo un estudio con el objetivo de realizar un cribado de enfermedad celíaca silente en población escolar, caracterizar clínicamente a estos pacientes y valorar su prevalencia global (casos silentes más sintomáticos). Para dicho estudio se determinaron anticuerpos antiendomisio (EMA), inmunoglobulina A (IgA) sérica y anticuerpos antigliadina IgG (AGA IgG), si existía déficit de IgA, a los escolares de 10 a 12 años del área IX de Madrid.
Durante el curso 1999-2000, todos los 7.056 niños nacidos en los años 1988 y 1989 y que acuden a las 82 escuelas públicas y privadas que existen en el área, fueron invitados a participar en este estudio. Inicialmente se contactó con los profesores para dar a conocer la enfermedad y el proyecto del estudio y, a través de ellos, se pidió por escrito consentimiento informado a los padres de los alumnos. Una vez obtenido éste, se efectuó en el colegio una extracción de sangre venosa para la determinación de IgA y EMA. En los niños con déficit de IgA se determinaron AGA IgG. Los niños con IgA normal y EMA negativos se consideraron como no celíacos.
A los escolares con EMA positivos y a los niños con déficit de IgA y AGA IgG positivos se les realizó una determinación analítica de confirmación, en la que se incluyó, aparte de la serología ya descrita, hemograma, bioquímica sanguínea, ferritina, digestión de principios inmediatos en heces y estudio de parásitos para descartar infestación por Giardia lamblia .
La cuantificación de IgA se efectuó mediante nefelometría (Dade-Behring). Los EMA se realizaron mediante inmunofluorescencia indirecta utilizando como sustrato antigénico secciones de cordón umbilical humano según método descrito por Ladinser; el suero del paciente fue diluido a 1/5 con buffer salino fosfato y la IgA específica para el endomisio se detectó mediante un conjugado de anticuerpos anti-IgA humana marcados con fluoresceína isotiocianato (Dako).
Se consideró positiva la aparición de fluorescencia a título de un quinto en las fibras de reticulina de las paredes y los bordes externos de los vasos y/o estructuras de la gelatina de Wharton. Cuando la muestra era positiva se hicieron diluciones a 1/20, 1/80, 1/160 y 1/320. En los niños con cifras de IgA inferiores a 10 mg/dl se determinaron los AGA IgG mediante enzimoinmunoanálisis comercial (Pharmacia & Upjohn), y se consideraron positivos los valores iguales o superiores a 18 AU.
A los niños que mantenían la serología positiva se les ofreció la realización de biopsia intestinal para confirmar el diagnóstico de la enfermedad. La biopsia intestinal se realizó mediante endoscopia y todas las muestras fueron valoradas por el mismo facultativo del servicio de patología del hospital. La lesión se describió siguiendo la clasificación de Marsh con la modificación de Rostamir: grado I, aumento aislado del número de linfocitos intraepiteliales; grado II, lesión similar a la anterior pero con hiperplasia de las criptas que presentan, al igual que las vellosidades, un aumento del infiltrado de linfocitos; grado IIIa, atrofia vellositaria parcial con infiltrado leve de linfocitos intraepiteliales e hiperplasia de criptas; grado IIIb, atrofia vellositaria subtotal, hiperplasia de criptas y aumento de linfocitos intraepiteliales, y grado IIIc, atrofia vellositaria total y lesión hiperplásica e infiltrativa grave.
El diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó cuando en la biopsia intestinal se observaba una atrofia intestinal, es decir, un grado III de Marsh.
Los autores de este trabajo obtuvieron los siguientes resultados: Se estudiaron 3.378 niños, 1.722 niñas y 1.656 niños, que corresponden al 47,8 % de la muestra total a elegir. Correspondían a familias emigrantes 92 niños lo que representa el 2,5 % de la población total estudiada. Fueron EMA positivos 17 casos y una niña con déficit de IgA presentó AGA IgG positivos.Todos estos niños pertenecían a la población autóctona. En las determinaciones analíticas de confirmación mantenían la serología positiva 16 niños (15 EMA positivos y el déficit de IgA con AGA IgG positivos) a todos los cuales se les realizó biopsia intestinal.
De los 15 con EMA positivos, en 12 (6 chicas y 6 chicos) se encontró atrofia intestinal compatible con enfermedad celíaca; en 2 casos la biopsia intestinal mostró cambios compatibles con grado II de Marsh y en un caso la biopsia intestinal fue normal. En la niña con déficit de IgA y AGA IgG positivos la biopsia intestinal fue normal. Esto arroja una prevalencia de enfermedad celíaca no reconocida de 1/281 niños (intervalo de confianza al 95 % [IC 95 %], 1/185-1/625).
Si se hubiera estudiado toda la población elegible y se mantuviera la misma proporción de celíacos en el grupo de niños no estudiado, el número estimado de enfermos celíacos detectados hubiera sido de 25. Si a éstos se les añaden los 7 pacientes previamente diagnosticados de enfermedad celíaca, 6 celíacos de presentación clínica clásica y uno detectado en el cribado sistemático efectuado en niños diabéticos, y que pertenecen a las mismas cohortes de edad, la prevalencia sería de un celíaco por cada 220 niños de la población total. La relación entre pacientes previamente diagnosticados y pacientes detectados mediante cribado poblacional sería de 1 de cada 3,5. En el improbable caso de que en la población no estudiada no existiera ningún celíaco, la prevalencia del espectro total de la enfermedad sería de 1 de cada 371 con una relación estimada de enfermedad reconocida respecto a no reconocida de 1 de cada 1,7.
Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.