Al comenzar el artículo se alerta sobre la posibilidad de que algunas de las recomendaciones formuladas por el jurado deban ser evaluadas con un enfoque costo-efectividad. Las conclusiones de la conferencia debieran permitir mejorar las decisiones terapéuticas de los enfermos y su acceso a los planes de lucha encarados por el gobierno contra la infección por el virus C.

1. ¿Cuáles son los enfermos que deben tratarse?

Los pacientes con infección crónica por hepatitis C con ARN viral en el suero. Las indicaciones del tratamiento se basan en la evaluación de las lesiones histológicas del hígado, pero deben ser reguladas teniendo en cuenta los factores individuales (alteración de la calidad de vida, edad, comorbilidades, manifestaciones extrahepáticas) y virológicas.

Las motivaciones de los enfermos y su entorno deben ser también evaluadas antes de comenzar el tratamiento. Esta fase es un elemento importante para el éxito terapéutico y la cantidad de tiempo que deba dedicarse.

Indicaciones terapéuticas generales

La gravedad de la hepatitis crónica C se define principalmente por el grado de fibrosis y es tenida en cuenta para la indicación terapéutica, como así el grado de actividad histológica. El primer objetivo del tratamiento es la erradicación del virus y la recuperación de la infección. Otros objetivos son la prevención, la estabilización y la regresión de las lesiones hepáticas.

· Pacientes con hepatitis crónica moderada a grave (puntaje Metavir F2 o F3 de fibrosis).
Este estadio es una indicación reconocida de tratamiento, cualquiera sea el grado de actividad necroticoinflamatoria.

· Pacientes con cirrosis (puntaje Metavir F4)
En estos pacientes, el objetivo no es solo evitar una respuesta virológica prolongada sino estabilizar la enfermedad y evitar las complicaciones evolutivas de la cirrosis que acompaña al cuadro de cirrosis y carcinomas hepatocelulares, una entidad en aumento. La disminución de la incidencia de complicaciones parece estar correlacionada con la respuesta virológica o bioquímica prolongadas. En ausencia de esa respuesta, se puede hacer un tratamiento de prueba con interferón (IFN) para tratar de retardar la progresión de la enfermedad. Este tratamiento no debe aplicarse a los pacientes que han tenido una respuesta bioquímica (normalización o descenso de las transaminasas) con el tratamiento inicial. Se recomienda el mismo enfoque en los casos de fibrosis F3. El jurado señaló que la eficacia de esta estrategia no está validad y su evaluación implica incluir a esos pacientes en los ensayos terapéuticos. El tratamiento antiviral prolongado está contraindicado en el caso de cirrosis "descompensada."

· Pacientes con hepatitis crónica mínima (puntaje Metavir F0 o F1) o hepatitis crónica asociada con transaminasas normales
Clásicamente separadas, estas dos entidades tienen problemas análogos. En ausencia de factores agravantes (obesidad, consumo excesivo de alcohol, coinfección con el virus de la hepatitis C [VHC] y el virus de la inmunodeficiencia adquirida [HIV]) la evolutividad es poca y el beneficio a largo plazo del tratamiento no ha sido establecido, en particular en los enfermos con transaminasas normales. En general, se recomienda la observación sin tratamiento, siendo necesarios estudios que evalúen el beneficio a largo plazo.
La existencia de manifestaciones extrahepáticas (en particular vasculares) o una gran demanda por parte del paciente pueden distinguir un tratamiento, sobre todo en el caso de infección por el VHC de los genotipos 2 o 3.

· Pacientes con recidivas y no respondedores
La recidiva se define por la reaparición del ARN viral en el suero, en los 6 meses que siguen a la suspensión del tratamiento. La falta de respuesta se define por la persistencia del ARN viral en el suero al finalizar el tratamiento.
A los pacientes con recidiva luego de monoterapia con IFN se les propone un tratamiento asociando el IFN pegilado (IFN PEG) con la ribavirina.
No se dispone de datos suficientes para recomendar una actitud terapéutica en los pacientes con recidivas luego de esta terapia combinada, con IFN estándar o IFN PEG. En el caso de enfermedad grave (F3 0 F4), se hace un tratamiento de "prueba" con IFN.
IFN PEG más ribavirina puede indicarse en los no respondedores al IFN solo, aunque su eficacia no ha sido comprobada.  No existe un esquema válido para el tratamiento de los enfermos no respondedores a la biterapia utilizando IFN estándar o IFN PEG.

· Pacientes trasplantados hepáticos
En estos pacientes, la recidiva es casi constante después del trasplante. El tratamiento se indica cuando la evolución es desfavorable por una carga viral elevada, la aparición de una hepatitis sintomática o la presencia de inmunosupresión marcada.

· Pacientes en estado de primoinfección
El diagnóstico debe hacerse precozmente, en las primeras semanas que siguen al contagio, mediante la detección del ARN viral, confirmada por pruebas sucesivas. Ante un primoinfección, con o sin hepatitis aguda, el tratamiento evita el pasaje a la cronicidad. Esta conducta se aplica sobre todo a las contaminaciones transfusionales.
 
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.