La biopsia endomiocárdica se ha mantenido como el estudio ideal para controlar la evolución de un trasplante y detectar precozmente el rechazo. Sin embargo, el costo que requiere, el carácter invasor del procedimiento y un cierto grado de riesgo, han motivado a los investigadores a buscar métodos alternativos de diagnóstico.
Biopsia endomiocárdica
La detección precoz del rechazo constituye un principio esencial ya que cuanto más pronto se lo haga será más fácil y mejor la respuesta al tratamiento. Sin embargo se han alzado algunas voces críticas al respecto. En una investigación realizada por Mills y col.1, se demostró que en cierto número de pacientes la biopsia endomiocárdica fue negativa y estos casos evolucionaron en forma muy tórpida. El estudio señala que la biopsia endomiocárdica no es infalible y no detecta algunos tipos de rechazos que transcurren sin un infiltrado miocárdico evidente. Además, con la marcada disminución de casos de rechazo, la biopsia endomiocárdica de torna cada vez más onerosa.2,3
Métodos no invasores para el diagnóstico precoz del rechazo basados en el funcionamiento cardíaco
La resonancia magnética nuclear puede detectar alteraciones anatómicas sutiles asociadas con el rechazo al homoinjerto, como edema intersticial e isquemia miocárdica, ésta última evidenciada por alteraciones de la masa, volumen y movimiento. Pero hay que tener en cuenta que estos cambios son inespecíficos.4
La resonancia magnética espectroscópica detecta el estado energético del miocardio al registrar un descenso de los fosfatos de alta energía y un aumento de los fosfatos inorgánicos. Sin embargo tanto la resonancia magnética nuclear como espectroscópica carecen de especificidad y no detectan el rechazo en su etapa más precoz.5
Recientemente, se puso en práctica, pero a nivel experimental, el empleo de partículas ultrapequeñas superparamagnéticas de óxido de hierro. Como estas partículas son captadas por los macrófagos infiltrados en el miocardio por el proceso de rechazo, el fenómeno es más específico y precoz que los dos últimos métodos mencionados.2
El análisis del movimiento de la pared ventricular mediante estudio tisular Doppler pulsado, mostró una alta sensibilidad para detectar el rechazo precoz, basándose en la medición de la velocidad diastólica de pico precoz de la pared posterior del ventrículo izquierdo y del tiempo de relajación. Pero a su vez, el método evidenció variaciones de hasta un 10% y falta de estudios de cohorte que avalen su importancia.6
Métodos basados en cambios de la actividad eléctrica
El infiltrado leucocitario que acompaña al rechazo, altera la vía de conducción. Los distintos métodos que se aplicaron poseen un valor predictivo negativo, es decir son de alta sensibilidad y permiten reducir la indicación de biopsia endomiocárdica cuando son negativos. La especificidad es de solo el 60%.7
Control del rechazo basado en marcadores de la sangre
Dentro de los elementos de la coagulación se observó que los fragmentos de protrombina y los valores de P-selectina estaban altamente correlacionados con el rechazo de grado mediano. Mismos resultados se lograron al determinar la proteína de membrana CD69 de los leucocitos que es un marcador precoz de activación cuando el estímulo inflamatorio activa las células T, B, y las killer.8
Otros parámetros como troponina-t, isoformas de la creatina cinasa, el estudio del segundo mensajero cGMP, niveles de nitrato, tromboxano A2 , endotelinas, interleuquinas 6 y 8 y factor de necrosis tumoral, evidenciaron sensibilidades que oscilan alrededor del 80% y con baja especificidad. 2, 9-11
Control del rechazo basado en anticuerpos y mecanismos de apoptosis del corazón
El rechazo del homoinjerto cardíaco se caracteriza patológicamente por necrosis de miocitos y apoptosis asociada con infiltración celular mononuclear intersticial. El anticuerpo antimiosina ha sido evaluado mediante métodos de centelleografía para detectar el rechazo del injerto. Las experiencias con este método son escasas pero tiene un valor predictivo negativo del 98%.12
Durante la muerte por apoptosis, se produce exteriorización de fosfatidilserina, un fosfolípido que normalmente está confinado en la cara interna de la membrana celular. Para detectarla se utiliza Tecnesio 99 marcado con anexina, una proteína endógena con alta afinidad por la fosfatidilserina. El método parece ser bastante sensible pero hasta ahora se dispone de la experiencia de un solo trabajo con 18 pacientes.13
Conclusión
La búsqueda de técnicas no invasoras para la detección precoz del rechazo cardíaco abrió un gran abanico de parámetros y marcadores. La gran mayoría son de alta sensibilidad pero casi todos presentan una especificidad pobre. Los métodos más prometedores parecen ser los que detectan el proceso de apoptosis pero las experiencias son aún escasas. Por lo tanto hasta el presente sigue permaneciendo la biopsia endomiocárdica el procedimiento de mayor especificidad y sensibilidad.
*El Dr.Ricardo Ferreira es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.